近端胃切除间置空肠和全胃切除Roux-en-Y吻合术后短期疗效对比研究

盖晋维，孙海滨，王腾祺△

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014000；2.巴彦淖尔市医院胃肠外科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

随着电子内镜检查的普及，越来越多的早期肿瘤和良性病变被及时发现，对于近端胃的病变，手术仍是目前主要治疗手段，既往通常选择全胃切除术，但全胃切除往往会影响患者术后的生活质量[1]。近年来，随着消化道术式的不断发展，越来越多的专家、学者认为，与全胃切除术相比，近端胃病变时选择近端胃切除术可保留胃的部分生理功能，使患者获得更好的疗效。目前研究认为，对于老年患者选择全胃切除术可能并不会延长患者生存期，其可能会引起严重并发症而导致患者死亡[2]，因此近端胃切除得到了越来越广泛的临床应用[2-3]。对于近端胃病变行近端胃切除术+间置空肠术可以显著减少反流症状的发生，改善患者预后，使患者获得更佳的预后效果[4-5]。为了验证近端胃切除间置空肠术的短期疗效，本研究选取同时接受全胃切除Roux-en-Y吻合术患者作为对照。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月到2020年12月在巴彦淖尔市医院接受胃切除术的57例患者临床资料，分为近端胃切除间置空肠术组(近端胃组)27例，全胃切除Roux-en-Y吻合术组(全胃组)30例。另外选取2019年1月至2020年12月接受核素胃食管反流监测患者25例，将其分为近端胃亚组(11例)和全胃亚组(14例)。排除标准:(1)联合脏器切除；(2)既往腹部大手术；(3)术前接受新辅助化疗；(3)合并有严重的其他系统疾病。本研究已获得巴彦淖尔市医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术方法 近端胃组：首先行近端胃切除术，在Treitz韧带下方30 cm处离断空肠，游离一段长约15 cm带血管蒂的空肠，开孔于横结肠系膜无血管区，并经此孔将游离空肠段拉至横结肠上方，行口侧间置空肠-食管端侧吻合，肛侧间置空肠-胃端侧吻合，将离断空肠远近端吻合[6]。全胃组：全胃切除，在距Treitz韧带15 cm 左右处切断肠壁和肠系膜，将带有血管蒂的远端空肠提于贲门食管处，行空肠-食管端侧吻合，然后再闭合共同开口。再距食管空肠吻合口40～60 cm处将近远端空肠吻合，形成“Y”型攀，关闭共同开口，缝合系膜裂口。

1.2.2观察指标 (1)观察2组患者围手术期情况：包括住院时间、手术时间、术中出血量、总费用等。(2)术后并发症发生情况：有无嗳气不适，有无腹胀、腹痛等，以及吻合口瘘、吻合口狭窄、肠梗阻等相关并发症。(3)术后贫血及营养状况：红细胞计数、红细胞压积和血红蛋白水平被用作术后贫血监测指标；总蛋白、血清清蛋白和淋巴细胞计数用作术后营养状况监测指标。(4)电子胃镜用于诊断反流性食管炎；核素(99mTcO4)显像用于监测胃食管反流[7-9]。

2 结 果

2.12组基线资料比较 2组年龄、性别、体重指数及临床分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组围手术期资料比较 2组在术后住院时间、手术时间、住院总费用及术后并发症方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。全胃组患者术中出血量多于近端胃组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组肺感染和肠梗阻发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，经保守治疗后，均治愈出院。2组吻合口狭窄和吻合口瘘发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但临床上仍应提高警惕，防止引起严重并发症。全胃组出现1例乳糜瘘，经禁食和肠外营养支持后症状好转。

2.32组随访情况比较 通过电话随访及医院复查共收集术后6个月资料。2组在嗳气不适、恶心呕吐及餐后胀痛方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积水平均在术后开始下降，到术后1周时折线开始上升，术后1个月时达正常状态，然后逐步下降。2组在术后1周、1个月和6个月时贫血指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。2组清蛋白、总蛋白、淋巴细胞计数在术后1周呈明显降低趋势，逐步恢复正常。2组营养指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 2组患者围手术期及术后随访情况比较

表3 2组贫血指标比较

表4 2组营养指标比较

2.4各组胃镜监测与核素显像情况比较 近端胃组、全胃组中各有4例患者发生了反流性食管炎，按照洛杉矶分级均为A级。2组反流性食管炎发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。近端胃组发现1例食物残留，需进行定期复查。近端胃组2例患者内镜检查时发现单发胃息肉，在内镜下行胃息肉钳除术[10]，病理报告均为良性。见表5。

表5 2组胃镜监测情况比较[n(%)]

自2019年以来，在巴彦淖尔市医院接受核素(99mTcO4)反流监测患者中，11例出现现食道内有核素(99mTcO4)聚集，其中近端胃亚组2例，全胃亚组9例。2亚组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2亚组采用相同检查方法，口服含核素(99mTcO4)混悬液后直接监测，仅全胃亚组中1例患者胃镜下监测到反流性食管炎，其余患者均为胃食管反流。术后并发症相对危险度(RR)为0.87,胃食管反流RR为0.28。

3 讨 论

对于早期(cT1～2N0M0)胃上1/3的恶性肿瘤，近端胃组相比全胃组在生存率上无明显差异[11-12]，因此术前临床分期的准确性至关重要。比较2种术式对短期疗效的影响，选取相近的肿瘤分期进行比较，排除肿瘤对结果造成的影响。综合研究及文献结果证明近端胃切除间置空肠术为早期近端胃恶性肿瘤的可行术式。

近端胃的消化道重建方式可以使食物重新经过胃和十二指肠消化吸收，模仿了原有的消化道生理结构，间置的肠管可以起到代胃作用，减缓食物排入空肠时间，对摄入的食物起到一定的储存作用，但缺点是相较于全胃组增加了吻合口数，胃镜下见吻合口狭窄的发生率略高。虽然本研究中2组吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但临床上仍需给予足够的重视，需定期进行胃镜检查，如发生狭窄可行内镜下球囊扩张，经球囊扩张后患者可以获得较好的结果。吻合口瘘的发生主要是因为消化道重建时存在一定张力，血红蛋白及营养状态不同等[13-14]。吻合口瘘是目前主要较凶险并发症之一，限期手术前应纠正贫血及营养不良，再行手术治疗，术后必须进行肠外营养支持治疗，给予足够的热量，并同时严密观察患者营养状态，必要时经静脉补充清蛋白；术中留置引流管，观察引流液性质及引流量，以免肠内容物流入腹腔，导致弥漫性腹膜炎，甚至导致感染性休克等严重不良后果。本研究中，2组患者均进行了加速康复外科术前指导[15]，术后均未发生下肢静脉血栓形成，肺感染及肠梗阻的发生率也较低。

本研究结果显示，2组术后红细胞、红细胞容积和血红蛋白水平均降低，且术后1周因术中出血而明显降低，术后1个月均呈恢复趋势，随后全胃组逐步缓慢降低，近端胃组在术后3个月达最低值后，贫血指标开始上升。全胃组术中出血量较多，且术后补液时将血液稀释，导致术后1周和1个月时贫血指标明显下降，且较近端胃组严重。术后3个月时，2组贫血指标接近一致，但相较于术前，近端胃组差异较明显。术后6个月时，2组患者贫血指标存在差异，其主要是因为全胃组患者切除全胃会影响维生素B12[16]及铁离子吸收；相反，近端胃组保留了远端胃，其可能在预防铁离子和维生素B12吸收不良上发挥重要作用。本研究设计样本量较少，想要明确不同术式贫血发生最早时间和血常规动态变化，需要更多的样本量和更周密的监测。反映营养状况的指标均在术后1周下降然后恢复至正常水平，2组营养指标在随访期间内结果变化一致，近端胃组长期结果是否有优势需要进一步验证。

近端胃切除术保留了残胃，导致胃相关性并发症略多于全胃组，需要定期进行胃镜检查，必要时给予胃黏膜保护剂及抗酸药对症治疗。无法评估是否有幽门螺杆菌感染时，需增加幽门螺杆菌检查。因为近端胃切除术后会有一定概率发生残胃癌[17]，当胃镜下发现息肉时应及时钳除送病理检查，早期发现的胃恶性肿瘤可以行内镜下黏膜剥离术(ESD)。

Roux-en-Y重建术具备一定抗反流作用，因此2组患者在内镜下可见相似的反流性食管炎发生情况。但在核素(99mTcO4)监测下，全胃亚组胃食管反流发生率高于近端胃亚组，但这些胃食管反流患者是否会发展成反流性食管炎仍需要较长时间胃镜监测。

综上所述，近端胃切除间置空肠术与全胃切除Roux-en-Y吻合术术后短期疗效相当，均为可行术式。相较于全胃切除Roux-en-Y吻合术，近端胃切除间置空肠术在短期疗效方面表现出了更好的抗贫血能力，并且短期内胃食管反流发生率较低，但该术式保留了残胃。因此，建议在可进行胃镜监测的医院实施近端胃切除间置空肠术，防止残胃引起严重并发症。