脑卒中便秘患者循证护理实践的效果研究

邓文洁 纪龙飞 刘国军 黄曲云 李俏 农小青 黄青秀 张莉芳

便秘是脑卒中后常见的并发症之一，脑卒中急性期便秘的发生率约为45%[1-2]。便秘会导致脑卒中患者脑血管再出血、消化道出血、尿路感染等风险增加，延长患者住院时间、降低其生活质量[3-6]。护理人员作为与患者接触时间最长、频率最高的医务人员，依据循证证据进行科学、有效的便秘早期预防干预，对便秘的防治有重要作用。本研究旨在遴选出脑卒中患者便秘护理干预的最佳证据并应用，以科学的护理方法改善脑卒中患者便秘状况，提升护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5—7月医院住院的77例脑卒中患者为研究对象，纳入条件：符合1995年第四届全国脑血管病学术会议颁布的各类脑血管病的诊断标准,并经颅脑CT或MRI证实脑组织受损,诊断为脑梗死或脑出血；年龄18岁以上；入院前3个月无便秘[7]；洼田饮水试验为1~2级[8]；意识清醒，简易智力测试量表评分≥6分[9]。排除条件：管饲饮食者；存在心脏、肝脏、肾脏、造血系统、内分泌系统、循环系统严重原发性疾病或恶性肿瘤者；存在严重抑郁情绪，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁诊断标准[10]；腹泻者；下消化道器质性病变所致肠道狭窄者。脱落条件：患者自愿退出；中途管饲饮食者；中途医生下病危者；效应指标资料收集不完整者。

按照组间基线资料匹配的原则分为对照组与干预组。对照组43例，男 26例，女 17例；平均年龄60.63±10.90 岁；平均认知功能评分 9.16±1.48 ；平均日常生活活动能力评分70.44±33.37分；平均神经功能评分9.90±1.93分。干预组34例，男 27例，女 7例；平均年龄 61.82±10.75 岁；平均认知功能评分 9.53±1.27分；平均日常生活活动能力评分71.91±31.14分；平均神经功能评分9.79±2.12分。两组上述基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及其家属均知情同意本研究，签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组运用医院常规便秘干预，包括医护人员自发地用药护理、心理护理、饮食指导等。干预组在常规干预的基础上增加循证护理，运用脑卒中患者便秘护理干预方案进行干预，具体如下：

1.2.1 提出问题及文献检索 基于文献回顾及临床实践确定问题为“如何有效改善脑卒中患者便秘状况”。检索文献，中文检索词包括：“脑卒中”“中风”“脑血管意外”“脑栓塞”“脑梗死”“脑出血”；“排便困难”“排便障碍”“便秘”。英文检索词包括：“Cerebral InfarctionStrokeCerebrovascular AccidentBrain Vascular Accident”“Cerebral hemorrhageDifficulty in defecatingDefecation disorderconstipation”。

1.2.2 文献纳入标准及评价 纳入研究对象为脑卒中便秘患者；涉及便秘的评估及护理干预；证据类型为指南、系统评价、专家共识、最佳临床实践信息册、证据总结类文献，语种为英文和中文。排除标准：信息不全的文献，直接翻译的国外指南。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）[11]对指南内容进行质量评价，采用AMSTAR 对系统评价类研究进行质量评价，专家共识类文章的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见和专家共识类文章的真实性评价工具（2016）进行评价， 最佳临床实践信息册、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价[12]。

1.2.3 护理措施 研究人员经检索、筛选最终纳入文献14篇，包括指南5篇[13-17]、专家共识2篇[18-19]、系统评价7篇[20-26]。研究人员将纳入的文献进行汇总、归纳出适合脑卒中患者便秘护理干预的证据，并遵循FAME（Feasibility可行性、Appropriateness适宜性、Meaningfulness临床意义、Effectiveness有效性）原则[12]，分析、讨论推动循证护理实践在证据、潜在采纳者、实践环境三方面存在的障碍因素，并提出针对性的干预策略（表1），构建脑卒中患者便秘护理干预方案。方案主要针对提供适宜的排便环境、指导患者定时排便，给予饮食干预、活动与锻炼、穴位按摩、腹部按摩、用药护理，具体见图1。干预内容包括5个便秘管理视频（排便无障碍环境、消化系统的解剖与生理、膳食纤维、益生菌、按摩通便）共27 min；1册便秘管理指导手册；其中按摩的穴位包括天枢、足三里、支沟、合谷、三阴交、中脘、神厥、水道、归来、肠腧与胃肠道调理功能相关穴位，取穴按照国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·经穴部位》；干预方式包括面对面指导、微信公众号和平板电脑视频干预。

图1 脑卒中患者便秘干预方案

表1 干预方案应用障碍因素及干预策略

1.3 评价指标

（1）便秘评定标准：在罗马IV标准[8]基础上增加了使用缓泻剂条目，评价研究对象7 d的排便情况，满足以下条目①和/或条目②评定为便秘。①必须符合以下二项或二项以上：至少2 d的排便感到费力，至少2 d的排便有不尽感，至少2 d的排便为坚硬粪便，至少2 d的排便有肛门直肠阻塞感，至少2 d的排便需要他人帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)，自发排便次数/天数<3/7；②使用缓泻剂。为准确了解研究对象是否存在以上排便费力、自用缓泻剂等情况，每天均记录其排便情况（排便日志），其中包括排便的时间和时长和粪便性状。后者参照Bristol 粪便性状量表分类[27]，Ⅰ～Ⅲ型为便秘记1分，Ⅳ～Ⅴ型为正常记2分，Ⅵ～Ⅶ型为腹泻记3分[28]。

（2）护理人员循证实践体验：采用现象学研究方法，对参与此次循证实践的5名护士进行一对一的半结构式访谈，访谈提纲为：①在循证实践过程中，您的体验和感受是什么？ ②循证实践对您的工作及个人成长有什么帮助？ ③为了更好地实施循证护理，您还希望得到哪方面的支持和帮助。采用Colaizzi 7步分析法[29]进行资料分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计分析软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者便秘及排便情况比较

循证护理干预后，干预组便秘发生率明显低于对照组，平均排便时长明显短于对照组，大便性状得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者便秘情况比较

2.2 受访者一般资料及提炼主题

5名受访者均为女性，平均年龄40.00±4.58岁，平均工龄17.00±5.43年，职称为4名主管护师、1名护师，学历为4名本科、1名专科。在循证护理实践体验和感受方面提炼出：便秘干预相关知识水平增加、职业认同感提升2个主题；在个人成长收获方面提炼出：培养了循证护理思维、懂得获取具有科研价值的文章2个主题；在循证护理实践支持方面提炼出：渴望更多的专业培训机会、希望医院为开展护理科研和证据应用提供更多的资源和设备2个主题。

3 讨论

3.1 脑卒中患者便秘护理干预方案的有效性

改善大便性状 脑卒中后便秘需要及时调理和治疗，且由于相关因素复杂，在护理前需评估每例患者的便秘史、认知情况、活动情况、饮食情况等，以及时进行便秘预防和干预，干预不理想或无效时，再指导患者正确应用药物，以便及时解除便秘，避免用力排便或粪便淤积、嵌顿（滞留）而导致各种严重并发症。本研究方案借助便秘管理手册及视频，利用微信公众号及平板电脑作为辅助工具从健康宣教、运动及饮食指导、穴位和腹部按摩等方面进行综合的护理干预，降低了脑卒中患者的便秘发生率、缩短了排便时长、改善了大便性状，与相关研究结果一致[30-32]。

3.2 循证护理实践可提高临床护士职业认同感和循证护理实践能力

循证护理实践可改变护理人员按照习惯或凭借经验从事护理实践的方式，要求实践者审慎、明确、明智地将科研证据结合临床经验及患者需求，做出最佳临床判断[33]。通过访谈可知，循证护理实践可以提升护理人员职业认同感，获得实践研究相关知识，一定程度上扩展了其循证思维，利于其在后续工作中选择科学的方法对现行干预流程进行客观评价，规范工作流程。但科研与实践的差距是普遍存在的，资源不足、人才缺乏、证据信息获取不准确都是证据应用的阻力。医院应当充分利用现有资源为护理人员循证实践提供支持，对临床护理人员进行广泛的科研及循证护理知识培训，注重培养具有循证能力的临床护理人才，促进科学的护理决策、有效的护理干预，推动循证护理发展建设。

综上所述，循证护理改善了脑卒中患者便秘及焦虑抑郁状况。通过循证护理实践，临床护士对循证护理有了更深的认识，为今后进一步开展循证实践提供了参考。