骨肉瘤化疗患者自理程度的影响因素分析

罗凤姣 张可 廖宗力

骨肉瘤(OS)是临床常见的原发骨肉瘤，有侵袭性高、转移快及病情复杂的特点，好发于青少年及儿童，约10%~25%的OS患者诊断时发现癌细胞已向肺部转移，甚至出现肺功能衰竭[1]。术前化疗-手术-术后化疗仍是现阶段临床标准OS治疗方案，但患者普遍对骨癌化疗的认知度及疾病相关知识的了解度不高，产生疾病不确定感[2]。OS的过程中及后续治疗给患者家庭产生较大的经济负担，使患者承受巨大的心理负担。社会支持可帮助患者消除负面心理、回归社会，以积极的状态面对疾病及治疗，对提升整体治疗效果有积极作用。以往研究多聚焦于影响OS照顾者体验的影响因素，或从患者角度探讨适应身体形象、主观感受的研究，忽视患者生理-心理-社会问题中自理程度深入探究[3]。因此，本研究旨在对OS化疗患者社会支持度，自理程度及不确定感进行相关性分析，以期为临床工作针对性措施提供有价值参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究已获医院伦理委员会批准。选取2018年1月—2019年5月108例OS患者为调查对象，根据自理程度评分，将其中≤60分（弱或无自理能力）的37例患者作为病例组，>60分（强或完全自理能力）的71例患者为对照组。纳入条件：符合OS临床诊断标准，且接受化疗干预；年龄15~69岁；思维清晰、精神正常，有良好的语言理解与书写能力；愿意参加本研究并签署相关书面文件。排除条件：合并其他器官严重的器质性疾病、精神科病症或认知障碍、中途退出或死亡。

1.2 调查内容及方法

应用患者基线资料调查表对入选患者性别、年龄、医保支付方式、文化程度、自理程度、焦虑抑郁状况及病程等资料进行调查。由经过培训的研究人员发放问卷，采用统一指导语解释调查的目的及问卷的填写方法。问卷当场收回，发放问卷108份，收回有效问卷108份，问卷有效率为100.0%。

1.3 评价指标

（1） 社会支持度：应用肖水源编辑修订的社会支持评定量表（SSRS）进行评定，含主观支持（4个条目）、客观支持（3个条目）、社会支持的利用度（3个条目）等3个维度，含10个条目，得分在12~72分，患者得分与其社会支持度为正相关。低水平（得分≤22分），中水平（得分22~44分），高水平（得分＞44分）[4]。

（2）自理程度： 参考国际公认日常生活能力量表 (ADL) 和日常生活活动能力量表(Barthel指数)评估患者生活自理能力程度，将符合院内患者的量表分为躯体生活自理能力和使用工具性的生活能力两部分，其中前一部分包括进食、洗漱、更衣、如厕、吃药、洗澡共6个指标；后一部分包括打电话、行走、乘坐公共交通、处理家务等共4个指标。总评分为0～100分，其中100分为完全自理，61～99分为自理能力较强，41～60分为自理能力较弱，≤40分为无法自理。评分高低与患者自理能力成正相关[5]。

（3）疾病不确定感：Mishel疾病不确定感量表（MishelUn－ certaintyinIllnessScale，MUIS-A）由Mishel编制，中文版MUIS-A包括不明确性维度（13条目）、复杂性维度（7条目）、信息缺乏性维度（7条目）、不可预测性维度（5条目）4个维度，其中第15条目不包括在任何维度，同时也不进行计分。但其中12个条目须反向计分。量表采用likert 5级评分，条目由“非常不同意”到“非常同意”，依次计分是5、4、3、2、1，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32、33 须反向计分，总分32~160分。分值越高，表明患者的疾病不确定感越高。其中低水平32.0~74.7分，中等水平74.8~117.4分，高水平117.5~160.0分[6]。

（4）焦虑抑郁： 选择国际通用的综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)评估患者焦虑或抑郁症状，该量表中第 1、3、5、7、9、11、13个条目用于评估过去1个月内焦虑情况，第 2、4、6、8、10、12、14个条目用于评估过去1个月内抑郁情况，各项条目按照0~2分三级计分法，按照0～28分得分范围，评分高低与焦虑或抑郁程度成正比，本研究中评分≥10分代表患者存在焦虑或抑郁症状，经过检验该量表信效度数值都＞0.90[7-8]。

1.4 统计学处理

采用SSPS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料组间构成比的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”的形式描述，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响OS化疗患者自理程度的单因素分析

对照组与病例组基本资料比较结果显示,年龄、文化程度、社会支持度、焦虑或抑郁以及不确定感5项，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 影响OS化疗患者自理程度的单因素分析（例）

2.2 影响自理程度的多因素Logistic回归分析

以自理程度（病例组=1，对照组=0）作为因变量，年龄（15~20=0，21~60=1，61~69=2）、文化程度（高中及以上=0，初中及以下=1）、社会支持度（高=0，中=1，低=2）、不确定感（<74.8分=0，≥74.8分=1）、焦虑或抑郁（无=0，有=1）为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，高龄、低社会支持度、高不确定感评分、存在焦虑或抑郁与患者自理程度的关系存在负相关性，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响自理程度的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 OS化疗患者自理程度影响因素分析的必要性

OS具有的致残率使患者难以接受，面对疾病带来的痛苦，患者正常的生活、学习及工作次序遭到破坏，多数OS化疗患者面临生理-心理-生活的重大刺激，往往随着时间推移而负性体验增长[9]。由于疾病本身特点，一方面易对化疗期自我形象紊乱形成消极自我认知，另一方面患者病灶侵犯运动系统，肢体活动受限，导致依赖性增强，患者对社会角色和功能难以承担。长期置管化疗改变原有生活方式，日常生活中及住院期承受心理压力，担忧自己成为家庭和社会的累赘，都会极大地增加不确定感。指导患者树立正确的自我认知观念，要求其积极应对自我形象问题及内心不确定感，利于减轻患者依赖性，提升自理水平[10]。阻碍患者中重度依赖的原因包括：肢体疼痛与异物感，如：不当压迫、贴膜过敏不适、置管或初次置管后肢体局部不适体验等，尤其对低龄无法自我表达或高龄意识模式或多基础疾病患者，躯体不适感加重会使其自理程度显著偏低。以往研究[5]多聚焦于影响OS照顾者体验的影响因素，或从患者角度探讨适应身体形象、主观感受的研究，而忽视患者自身自理程度的重要性。因此本文通过单因素、Logistic回归分析处理办法，探究 OS化疗患者自理程度相关影响因素。

3.2 OS化疗患者自理程度影响因素分析

进行Logistic回归分析，结果显示，高龄、低社会支持度、高不确定感评分、存在焦虑或抑郁与患者自理程度的关系存在负相关性，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析如下：①年龄≥60岁患者的自理程度出现断崖式下降，这是因为高龄患者通常自身存在融入正常的社会生活障碍，自我管理行为能力、自由表达感情与想法的概率偏低，无法良好地接收或理解诸如化疗PICC置管信息、疼痛预防及缓解办法、并发症防护等信息，从而造成依赖性过高。②OS化疗患者随着病情进展会产生肢体功能、生活能力降低甚至瘫痪不良事件，自身健康评价可能长期处于较低状况。社会支持包含社会与家庭对患者精神、物质支持2个部分，指个体通过非正式或正式途径利用外部资源，帮助患者获得疾病信息及心理支持过程。在化疗长期干预中，调控癌细胞发展需要严格饮食等复杂知识配合，家庭经济支持和关心为患者提供良好的安抚作用，及时剔除内心焦虑、抑郁、自卑、失落、自责等的无效反应，利于放松训练等转移不确定感、焦虑感。另外，社会对于因病离职的支持、医疗资源的合理配置以及临床工作人员专业导管等化疗过程护理水平维护与讲解，都会降低不确定感，这与其他学者[2,4]研究结论一致。针对不同OS化疗患者，护士与家属沟通，取得支持后，指导家属协助护士鼓励患者取舒适体位、情绪稳定、进行肌肉放松训练，护士讲解镇痛等有关药物使用的必要性，增强患者自理、提升自我疼痛或不适处理的能力，规避负面阻碍疾病康复的不良刺激。③不确定感与自理程度呈显著负相关[11]，不确定感源于患者自身结构或功能变化方面，导致自身安全感下降，焦虑抑郁度加重，护理人员需要综合采取多种健康模式方法，对不确定感引发机体系列应激反应合理规避，如：每日定时指导因季节穿衣影响超声引导下置管外露等内容。同时，搭建基于网络平台的成功案例小讲座、心理辅导等协助日常情感表达，或借助基于思维导图、反面素材教育、 “五位一体”的健康教育模式，尽快让亲友练习统一标准下的疼痛判定、饮食用药的标准流程经验交流。④焦虑、抑郁等负性情绪会加重厌食、消化道不良反应、应激等，造成营养不良、失眠，甚至阻碍内分泌、重要脏器氧合状态、感觉功能、排泄等，进而降低自理能力，这与王凡凡等[10]研究恶性骨肿瘤推理过程类似。

总之，OS化疗患者存在偏低的自理能力与中等水平不确定感，其均受社会支持度的影响，自理能力与不确定感呈负相关，为患者提升自理程度、降低不确定感受寻求最佳干预措施。