黄芪附子逐瘀汤治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛临床观察※

封丽华 杨欢欢 周 军 武丽娜 任昱丞 李朋朋

(河北省石家庄市第三医院针灸科，河北 石家庄 050011)

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，稳定性心绞痛是临床上常见类型之一[1]。随着现代人生活习惯和饮食结构的改变，心绞痛的发病率呈逐年增高趋势。西医对稳定性心绞痛主要以扩张冠状动脉、抗血小板聚集、调血脂、稳定动脉粥样硬化斑块等治疗为主，但临床实践中部分患者对硝酸酯类药物易产生耐受，抗血小板聚集药物易造成出血的副作用，而中医药治疗稳定性心绞痛疗效确切，并且能很好改善其他伴随症状，越来越受到患者青睐[2-3]。2014-01—2020-07，我们在常规基础治疗上加黄芪附子逐瘀汤治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛43例，并与加用西药治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为河北省石家庄市第三医院针灸科门诊阳虚血瘀型稳定性心绞痛患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男25例，女18例；年龄40～71岁，平均(65.22±7.43)岁；病程4～9年，平均(7.52±1.32)年；合并病：原发性高血压32例，2型糖尿病5例，陈旧性心肌梗死2例。对照组43例，男24例，女19例；年龄40～69岁，平均(65.46±7.21)岁；病程5～9年，平均(8.05±1.16)年；合并病：原发性高血压30例，2型糖尿病6例，陈旧性心肌梗死2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断 参照《内科学》[4]和《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[5]中稳定性心绞痛的诊断标准，并有明确心电图缺血改变及典型心绞痛临床症状。

1.2.1.2 中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]阳虚血瘀型心绞痛的诊断标准。主症：胸痛，固定不移，或有痛引肩背或臂内侧，胸闷。次症：心悸，气短，乏力，畏寒或四肢欠温，面色或唇色苍白或淡紫，甲床淡紫或青紫。舌脉：舌淡润，或淡黯，或淡紫，或紫黯，或有瘀斑；脉细涩，或沉细，或沉紧，或沉弦紧，或沉微欲绝。具备以上主症中的胸痛或胸闷，以及次症中的2项，并结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄40～80岁，依从性好，能够配合完成治疗；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，并经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 不稳定性心绞痛者；合并有严重的脑、肝、肾功能异常者；合并其他重要脏器严重器质性疾病患者；患有认知障碍、精神类疾病及不能配合完成治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组均予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg，每晚1次口服，并积极治疗合并病，嘱调节饮食，避免油腻饮食，戒烟禁酒，调整日常生活与工作量，减轻精神负担，避免过度体力劳动、情绪激动等。

1.3.2 对照组 加硝酸异山梨酯片(天津太平洋制药有限公司，国药准字H12020816)10 mg，每日3次口服；辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180007)25 mg，每晚1次口服。

1.3.3 治疗组 加黄芪附子逐瘀汤治疗。药物组成：黄芪30 g，炮附子10 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，当归12 g，川芎15 g，熟地黄12 g，桔梗10 g，牛膝20 g，炒桃仁10 g，红花10 g，瓜蒌10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.4 疗程 2组均治疗2个月后评价疗效。如治疗期间患者出现心绞痛急性发作，可临时舌下含服硝酸甘油治疗。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关内容拟订评分标准，包括胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力，按无、轻度、中度、重度的原则，胸闷、胸痛分别评为0、2、4、6分，心悸、气短、乏力分别评为0、1、2、3分。②比较2组治疗前后血脂指标总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平变化情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医症状疗效 显效：中医症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：中医症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%，<70%；无效：中医症状、体征无明显改善，甚或加重，症状积分减少<30%[6]。

1.5.2 心电图疗效 显效：心绞痛主要症状消失或基本消失，心电图显示恢复至正常心电图或达到大致正常；有效：心绞痛主要症状减轻，心电图显示明显改善；无效：心绞痛主要症状无改善，心电图显示与治疗前无变化[6]。

2 结果

2.1 2组中医症状疗效比较 见表1。

表1 2组中医症状疗效比较 例

由表1可见，2组中医症状总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医症状疗效优于对照组。

2.2 2组心电图疗效比较 见表2。

表2 2组心电图疗效比较 例

由表2可见，2组心电图总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心电图疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后中医症状胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医症状胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.4 2组治疗前后血脂指标TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后血脂指标TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比较

由表4可见，2组治疗后血脂指标TC、TG、HDL-C及LDL-C水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，TC、TG及LDL-C均降低，HDL-C均升高。治疗组治疗后血脂指标TC、TG及LDL-C水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

3 讨论

稳定性心绞痛是在冠状动脉内膜损伤及血脂代谢异常的基础上发生的，高血脂是导致动脉粥样硬化发生的危险因素，可导致动脉内膜形成粥样硬化斑块，并逐渐造成管腔狭窄，导致患者在劳累、情绪激动、运动等心肌耗氧增加的情况下，冠状动脉对心肌供血不足，而出现胸闷、胸痛等症状，如果在血管高度狭窄基础上血栓形成导致管腔完全闭塞还可造成急性心肌梗死，严重威胁患者的生命健康[7-8]。西医对稳定性心绞痛的治疗以服用抗血小板聚集药，如阿司匹林预防血栓形成为主，并配合降血脂、扩张血管、减少心肌耗氧等综合治疗，治疗药物主要有他汀类、硝酸酯类、、β受体阻滞剂等[5]。但西医治疗稳定性心绞痛也有其明显不足及局限性：①多数患者需终生服药，给患者造成一定的经济负担；②不良反应明显，他汀类降脂药虽能快速降低血脂水平，但长期服用易造成肝肾损伤及横纹肌溶解综合征的发生，硝酸酯类药物长期服用易产生耐受造成疗效下降，阿司匹林等对胃肠道有刺激性且易造成出血；③疗效不稳定，许多患者虽然长期服用西药治疗，但病情还会逐渐发展，最终形成冠状动脉管腔高度狭窄，造成急性心肌梗死而危及生命，部分冠状动脉高度狭窄或急性心肌梗死的患者即使在支架等介入治疗后仍可再次发生冠状动脉狭窄或闭塞[9-10]。但中医在慢性病的治疗方面优势突出，尤其在稳定性心绞痛的治疗中，大量研究表明，经中医药治疗后的心绞痛患者可彻底停药或在改善胸闷、心悸、气短、乏力等症状方面明显优于西药治疗，且不易产生药物耐受，对肝肾损伤小，药物不良反应与胃肠道刺激轻[11-14]。

稳定性心绞痛属中医学胸痹心痛范畴，多见于中老年人，每因劳累或遇冷受寒及情绪激动时出现胸闷、胸背疼痛，究其病机多由于阳气不足，心气虚弱，瘀血痹阻心脉而发病。正如清·喻昌《医门法律·中寒门》所言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”人过半百，阳气渐衰，胸中阳微不运，心气虚推动无力，则心主血脉功能不足，造成气血瘀滞，心脉痹阻，不通则痛，而出现胸痹心痛。汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》言：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”明确指出胸痹心痛的原因是本虚标实，胸中阳气虚，胸阳不振，心气不足，而致心脉痹阻，因此阳虚血瘀是其基本病机。治疗当以温阳益气、活血化瘀、通络止痛为原则。黄芪附子逐瘀汤是结合刘保和教授的气机升降理论，在血府逐瘀汤的基础上化裁而来[15]。《素问·阴阳应象大论》有言:“清阳为天,浊阴为地;地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”概括了人体阴升阳降气的运动规律。刘保和教授认为，心肺为阳居上焦主降，肝肾为阴属下焦主升，阴升阳降，阴出阳入，维持人体的正常功能。稳定性心绞痛患者多为年高之人，阳气渐衰，肾阳不足，则不能上济心阳，而地气上蒸需肾阳作为动力，故方中用炮附子温补肾阳，阴得阳助，地气蒸腾而上为云；重用黄芪补肺脾之气，肺气充足能助心气下降，脾气充足则能化气生血养心；白芍、柴胡、枳壳、炙甘草取四逆散之意，透邪解郁，疏肝理脾；熟地黄、当归、牛膝滋补肝肾之阴血，补血滋润，益精填髓，肝气足，肾气旺，则有利于肝肾之气左升，肝肾左升，心肺右降，左右升降有常，人体气机才能调畅[16]；胸中气机壅闭，故加瓜蒌、桔梗宣肺利咽，理气宽胸，又瓜蒌性寒，能佐制黄芪、附子之温燥之性；桃仁、红花、川芎破血行滞，活血化瘀，通络止痛。诸药合用，共奏温阳益气活血、化瘀通络止痛之效。研究表明，血府逐瘀汤或其加减方能明显改善心绞痛临床症状，其作用机制主要是改善血液流变学指标[17]、改善血管内皮功能[18]、调节血脂[19]、改善微循环[20]、降低血小板活化因子水平[21]等。

本研究结果显示，治疗组中医症状疗效及心电图疗效均优于对照组(P<0.05)，治疗后中医症状胸闷、胸痛、心悸、气短及乏力评分均低于对照组(P<0.05)，血脂指标TC、TG及LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)。提示黄芪附子逐瘀汤治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛临床疗效确切，可有效改善患者胸痛、胸闷等中医症状，改善脂质代谢，提高疗效，安全可靠，值得临床借鉴参考。