益气活血通络方对糖尿病周围神经病变患者血清TNF-α、IL-10、CD40 及 CD40L 的影响 *

姜志妮 牛云飞 方朝晖

（1 安徽中医药大学研究生院2019 级硕士研究生 合肥230038；2 安徽中医药大学第一附属医院 合肥230038）

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）是指糖尿病患者出现周围感觉神经与运动神经功能障碍，是糖尿病常见的慢性并发症之一，是诱发糖尿病足甚至致残的主要因素[1]。DPN 的发生与糖尿病病程有着密切的关系，病程越长发生率越高[2]。DPN 患者临床表现多样，早期表现为四肢对称性疼痛，以刺痛、烧灼痛、钝痛、刀割样痛、胀痛多见，麻木、灼热或冷凉、蚁行感、踏棉花感等，晚期则出现肌萎缩、肌无力、足部感染、溃疡、坏疽，甚至需要截肢治疗。DPN 归属于中医学“痿痹、筋痹、血痹、肢痹、脉痹”等范畴[3]。DPN 发病机制复杂，具体机制尚不清楚，有学者认为可能与高血糖代谢异常诱导慢性炎症反应有关[4]。炎症在DPN 发病中起重要作用，DPN 患者炎症水平明显增高[5]。DPN临床治疗主要针对糖尿病代谢异常与营养神经治疗。中医药治疗DPN 具有一定的优势[6]。前期研究显示，采用益气活血通络法治疗DPN 能缓解患者肢体症状，改善血糖，有效恢复神经传导功能，具有较好临床疗效[7~9]。本研究观察益气活血通络方（芪归糖痛宁颗粒）治疗气虚血瘀型DPN 患者临床疗效和安全性，以及对患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素 -10（IL-10）、CD40、CD40L 水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019 年 1 月 ~2020 年 12 月在安徽中医药大学第一附属医院门诊与住院治疗的DPN 患者90 例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，各45 例。治疗组男23 例，女22 例；年龄（54.60±5.20）岁；病程（11.60±3.40）年；糖化血红蛋白（HbA1c）为（6.75±0.67）%。对照组男 24 例，女 21例；年龄（56.70±7.60）岁；病程（10.80±3.80）年；HbAlc（6.92±0.73）%。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，受试者对研究方案知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准[10]按中华医学会糖尿病学分会推荐中国人群参照WHO（1999 年）糖尿病诊断标准诊断。

1.2.2 DPN 诊断与排除标准[1]参照2017 年版《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》。诊断标准：（1）明确的2 型糖尿病病史。（2）诊断糖尿病性神经病变。（3）临床症状和体征具有DPN 的一致表现。有疼痛、麻木、感觉异常等临床症状者，踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5 项检查中任1 项异常临床诊断为DPN；无临床症状者，以上5 项检查中任意2 项异常，临床诊断为DPN。排除标准：（1）其他病因引起的神经病变，如脑梗死、格林-巴利综合征、干燥综合征、腰椎病变，严重动静脉血管性病变等。（2）肾功能不全引起代谢性毒物神经损伤。（3）药物引起神经毒性损伤。

1.2.3 气虚血瘀证诊断标准[3，11]参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》与2016 年版《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》。主症四肢无力麻木，感觉异常，肢末疼痛感下肢多见，多为刺痛，夜间明显，气短少言，神疲倦怠；次症动则汗出，腹泻或便秘，小便频数，口干多饮，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。主症加2 项以上（含2 项）次症，参照舌脉即可判定为气虚血瘀证。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合2 型糖尿病诊断标准；（2）符合 DPN 诊断与排除标准；（3）中医辨证判定为气虚血瘀证。排除标准：（1）年龄不满18 周岁或超过80 岁者；（2）有其他严重疾病，如恶性肿瘤、严重心脑血管疾病患者；（3）精神疾病患者；（4）近l 个月内发生糖尿病酮症酸中毒，或严重感染，或3 次及以上糖尿病昏迷史患者；（5）过敏体质及对治疗药物过敏者，妊娠及哺乳期妇女；（6）主动要求退出试验及失访脱落患者。

1.4 治疗方法 两组患者常规处理为适当运动、控制饮食等一般生活方式干预，联合糖尿病健康教育及西药降糖治疗。控制血糖血压，其中空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 h PG）＜10 mmol/L，HbA1c≤7.5%，血压＜140/90 mm Hg。对照组：常规处理的基础上加用甲钴胺片（国药准字H20052207）口服治疗，0.5 mg/次，1 d 3 次。治疗组在对照组基础上，给予益气活血通络方口服治疗。益气活血通络方为颗粒剂，为院内制剂，方药组成：黄芪 30 g、当归 12 g、生地黄 12 g、葛根 12 g、鸡血藤15 g、延胡索 9 g。1 剂 /d，2 次 /d，每次 200 ml。两组连续治疗12 周。

1.5 观察指标 对比两组临床疗效，治疗前后神经传导速度、多伦多临床评分系统（TCSS）评分，血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 水平及不良反应发生情况。神经传导速度测定[12]：采用肌电诱发电位仪（日本光电工业株式会社生产，型号：MEB-9300）检测患者主侧正中神经和腓总神经的运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）。TCSS 评分[13]：TCSS 对患者神经症状、神经反射与感觉功能3 个维度进行评分，总分19 分，按计分进行神经损伤等级评定，分别为无症状0~5 分；轻度损伤6~8 分；中度损害9~11 分；重度损伤12~19 分。血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 水平检测：患者空腹抽取肘静脉血3 ml，分离血清，利用ELISA 法检测血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 含量。临床疗效评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]进行疗效分级判定，临床痊愈，中医症状、体征消失或基本消失，积分比≥95%，具体表现为四肢疼痛或麻木症状、感觉异常有显著缓解，基本趋于正常，MCV 和SCV 较治疗前增加超过5 m/s 或达到正常水平；显效，中医症状、体征均有明显改善，积分比≥70%，具体表现为四肢疼痛或麻木症状、感觉异常有较大缓解，MCV 和 SCV 较治疗前增加小于 5 m/s；有效，中医症状、体征均有改善，积分比≥30%，具体表现为四肢疼痛或麻木症状、感觉异常稍有减轻但不明显，MCV 和SCV 较治疗前无明显变化；无效，中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分比＜30%，具体表现为四肢疼痛或麻木症状、感觉异常均无任何改善。中医证候积分比=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。不良反应发生情况：检测患者血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能及心电图，记录用药期间出现的不良反应。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为91.1%，高于对照组的73.3%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组神经传导速度比较 与治疗前比较，两组治疗后正中神经、腓总神经的MCV、SCV 显著增加，且治疗组增加更为明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经传导速度比较（m/s，）

表2 两组神经传导速度比较（m/s，）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

SCV正中神经 腓总神经治疗组对照组组别 n 时间 MCV正中神经 腓总神经45 45 45 45治疗前治疗后治疗前治疗后37.5±3.8 47.4±3.9*#37.9±3.5 41.9±4.8#35.1±3.1 45.3±3.5*#36.0±3.3 40.3±3.9#35.3±3.2 44.6±2.3*#34.8±3.1 39.5±3.6#30.4±3.2 39.4±3.4*#29.8±3.4 34.4±3.1#

2.3 两组TCSS 评分比较 与治疗前比较，两组治疗后TCSS 评分降低，且治疗组降低更为明显（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组TCSS 评分比较（分，）

表3 两组TCSS 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组对照组45 45 10.3±2.7 10.9±3.0 5.2±1.7*#7.1±2.1#

2.4 两组血清TNF-α、IL-10、CD40 及 CD40L 水平比较 与治疗前比较，两组治疗后血清TNF-α、CD40、CD40L 水平均下降，且治疗组下降更为明显（P＜0.05）。与治疗前比较，两组治疗后血清IL-10水平均上升，且治疗组上升更明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清 TNF-α、IL-10 及 CD40/CD40L 水平比较（）

表4 两组血清 TNF-α、IL-10 及 CD40/CD40L 水平比较（）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

CD40L（ng/ml）治疗组对照组组别 n 时间 TNF-α（ng/L）IL-10（ng/L）CD40（ng/L）45 45 45 45治疗前治疗后治疗前治疗后49.8±5.6 24.4±3.8*#49.5±5.9 40.3±5.0#28.5±4.1 78.2±8.7*#33.5±6.1 56.9±7.0#44.6±3.7 12.3±2.1*#49.0±3.8 22.3±3.1#37.6±4.3 18.3±2.7*#38.2±4.4 26.3±4.1#

2.5 两组不良反应发生情况比较 治疗过程中，治疗组出现3 例腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应，数天后自行缓解。两组患者治疗期间肝功能、肾功能、心电图均正常，未出现明显的不良反应。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，具有病程长、发病率高且发病隐匿的特点，其中30%~40%患者处于无症状阶段[14]。DPN 患者的临床典型特征为四肢远端感觉、运动神经功能障碍，出现麻木、疼痛、灼热或发凉、肌无力等症状，对患者的生活质量产生严重影响。目前，DPN 的治疗是个棘手的问题，缺乏特异性的治疗方法，主要以抗氧化应激药物、醛糖还原酶抑制剂、神经营养与修复、改善微循环制剂等药物为主，其中甲钴胺（甲基维生素B12）具有神经营养与修复作用，被作为DPN 治疗的常规用药[14]。DPN 为中医消渴病之变证，主要病机为本虚标实，以气阴两虚为本，痰浊瘀血为标，血瘀贯穿始终[15]。气虚血瘀证是DPN 的主要证型[3]，中医证候流行病学资料显示，在证型分布中气虚血瘀型＞阴虚血瘀型＞痰瘀阻络型[16~17]。本研究结合临床经验，在糖尿病常规治疗的基础上以益气活血通络方治疗气虚血瘀型DPN 患者，总有效率91.1%，能增加患者神经传导速度，降低TCSS 评分，临床效果优于单用甲钴胺，且安全性较好。益气活血通络方以黄芪为君药，补益脾气，以显益气行血、去瘀通络之功；葛根升阳生津止渴，当归、生地黄助黄芪补气生血行血，化瘀不伤血，共为臣药；鸡血藤活血补血，延胡索活血化瘀、行气止痛，共为佐药。诸药合用，气血同治，益气活血、通络止痛。

DPN 的发病机制尚不完全清楚，目前研究主要认为慢性炎症反应在DPN 发生发展中具有重要作用，DPN 患者血浆中细胞致炎因子明显增高[4~5]。TNF-α 是炎症反应中重要的促炎细胞因子。DPN 患者TCSS 评分与血浆促炎因子TNF-α 水平呈正相关[18]。IL-10 是具有免疫调节作用和抗炎的抗炎细胞因子，较健康人群，糖尿病血管病变患者血清IL-10 水平降低[19]，IL-10 的水平与DPN 严重程度呈负相关。因此 TNF-α 水平的增加、IL-10 水平的降低与 DPN 的发病密切相关[20]。CD40 与其配体CD40L 是炎症和免疫反应中重要的信号转导分子，是细胞因子网络的上游环节，能够调节多种炎症细胞。CD40L 可激活T 细胞，促进炎症进程，能够调节巨噬细胞、T 细胞与B 细胞的相互作用，能促进致炎因子与抑制致炎因子表达[21]。2 型糖尿病（T2DM）患者 CD40 高表达被认为是高血糖、促炎症反应、血栓形成状态与颈动脉粥样硬化形成之间的纽带[22]。研究显示，DPN患者腓肠神经微血管和神经组织中CD40 表达增加，CD40 反映是糖尿病微血管病变、周围神经严重程度的关键分子[23]。

本研究中，益气活血通络方治疗的气虚血瘀型DPN 患者血清 TNF-α、CD40、CD40L 水平显著下降，血清IL-10 水平上升。药理研究表明，益气活血通络方能改善大鼠DPN 症状，其机制与调控复杂的炎症介质网络有关，能抑制高糖诱导大鼠背根神经节细胞IL-1、TNF-α 水平升高，降低糖尿病模型动物的血清 TNF-α 和 IL-1 水平[24~26]。另外，本研究表明益气活血通络方对抑炎因子IL-10 具有升高作用，显示出益气活血通络对致炎因子网络具有双向调节作用。然而，益气活血通络方调节炎症网络治疗DPN 的具体机制，仍需进一步的研究，如CD40、CD40L 处于炎症网络的上游，益气活血通络方对致炎因子网络双向调节作用是否与CD40、CD40L 相关尚不明确。

综上所述，益气活血通络方治疗气虚血瘀型DPN 患者疗效确切、安全性较好，能降低患者血清TNF-α、CD40、CD40L 水平，升高患者血清 IL-10 水平，对致炎因子网络有双向调节作用。益气活血通络方治疗DPN 抑制炎症反应具体机制需要进一步探讨。