非结核分枝杆菌肺病与肺结核临床及影像学特征Meta 分析*

王登本 李阳 魏永梅 马俊彦 高颖 刘美芳 张惠民 李建英#

（1 陕西省西安市中心医院呼吸与危重症医学科 西安710003；2 延安大学医学院 陕西延安716000）

非结核分枝杆菌（Nontuberculous Mycobacteria,NTM）系除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae 和 mungi 分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称[1]。随着检测等相关技术的发展，NTM 的检出率大大提高，但NTM 肺病和肺结核影像学表现相仿。本研究对NTM 肺病与肺结核患者影像学表现进行对照分析，以期为提高对NTM 肺病的认识和诊断水平提供帮助。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 检索策略 应用计算机检索中国知网（CNKI）及万方医学网等数据库，查找建库到2020 年12 月发表的NTM 肺病与肺结核的病例对照文献。以“非结核分枝杆菌肺病、NTM-PD、肺结核、CT 影像学表现、Meta 分析”为检索词，共纳入患者 2 067 例，其中非结核分枝杆菌肺病919 例，肺结核1 148 例。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：为病例对照研究；数据完整，信息可提取；临床特征及影像学表现为主要分析指标。排除标准：病例数少于10 的对照研究；剔除重复发表文献；不能获取相关数据文献；研究对象数据不完整或者不是病例对照研究。

1.3 文献质量评价、信息提取及观察指标 以表1为标准进行文献质量评价[2]，分数越高质量越好，10分以上的研究可以被纳入分析。文献按照纳入、排除的标准进行筛选，对于符合标准的，提取相应的信息：一般信息（第一作者的姓名、出版年份、文献标题等）、患者人数、患者的临床特征、影像学特征等。观察指标：临床主要症状及影像学表现。

表1 病例对照研究文献质量评价表（Oxford CASP，2004）

1.4 统计学方法 使用Review Manager5.4.1 软件进行meta 分析。采用χ2检验评估是否存在统计学异质性，采用I2检验评估异质性的程度，如果I2≥50%，则表明存在统计学异质性，采用随机效应模型分析；如果I2＜50%，则表明不存在统计学异质性，采用固定效应模型分析。若最终研究结果存在明显的异质性，则采用Review Manager5.4.1 软件进行敏感性分析处理。二分类变量采用比值比（OR）及95%置信区间（95%CI）对结果进行描述，计算合并OR值及95%CI，绘制森林图。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 根据纳入、排除标准，最终纳入文献15 篇，共包括2 067 例患者，NTM 肺病患者919例，肺结核患者1 148 例。纳入文献特征及其质量评价结果见表2。

表2 纳入文献特征及其质量评价一览表

2.2 临床特点及影像学表现分析 与肺结核组相比，NTM 肺病组发热发生率降低[OR（95%CI）：0.68（0.48~0.96）]，咯血发生率升高[OR（95%CI）：2.09（1.14~3.01）]；咳嗽发生率比较，两组差异无统计学意义[OR（95%CI）：1.52（0.81~2.85）]。与肺结核组相比，NTM 肺病组支气管扩张、薄壁空洞发生率升高[OR（95%CI）：3.84（2.46~6.01）、1.61（1.08~2.40）]；病变累及1~2 个肺叶、淋巴结钙化、淋巴结肿大、厚壁空洞发生率降低[OR（95%CI）：0.47（0.33~0.66）、0.30（0.20~0.43）、0.44（0.25~0.77）、0.55（0.38~0.80）]。病变累及5~6 个肺叶、病变累及3~4 个肺叶、胸膜增厚发生率比较，两组差异无统计学意义[OR（95%CI）：1.42（0.66~3.04）、0.73（0.50~1.05）、1.30（0.62~2.75）]。除了发热、病变累及1~2 个肺叶、病变累及3~4 个肺叶、淋巴结钙化、厚壁空洞等表现，其余的结果之间均存在统计学的异质性，故采用随机效应模型分析。见表3、图1~图12。

图1 薄壁空洞森林图

图12 支气管扩张森林图

表3 NTM 肺病组与肺结核组临床特点及影像学特征比较

图2 病变累及1~2 个肺叶森林图

图3 病变累及3~4 个肺叶森林图

图4 病变累及5~6 个肺叶森林图

图5 发热森林图

图6 咯血森林图

图7 厚壁空洞森林图

图8 咳嗽森林图

图9 淋巴结钙化森林图

图10 淋巴结肿大森林图

图11 胸膜增厚森林图

2.3 敏感性分析 应用Review Manager5.4.1 软件剔除单个研究进行敏感性分析，最终 Meta 分析结果显示合并效应量无明显变化，说明研究结果稳定。研究结果表明，非结核分枝杆菌肺病与肺结核的咯血、咳嗽、影像学受累5~6 个肺叶、支气管扩张、薄壁空洞、淋巴结肿大、胸膜增厚表现存在异质性。敏感性分析证实，非结核分枝杆菌肺病患者咯血发生率高于肺结核患者，支气管扩张、薄壁空洞发生率高于肺结核患者，但淋巴结肿大发生率低于肺结核患者。两组咳嗽、影像学表现病变累及5~6 个肺叶、胸膜增厚发生率比较，无显著性差异。最终结果均显示结果是稳定的。见表4。

表4 NTM 肺病与肺结核临床特征及影像学特点敏感性分析

3 讨论

近年来，NTM 肺病的患病率呈上升趋势，该病无典型的临床特异性，耐药率高，病原菌众多，给临床诊断和治疗带来很大困难，成为了一个重要的社会卫生问题[18]。由于我国是一个结核病高发国家，临床上一旦发现抗酸杆菌阳性，并且咳嗽和发烧的患者，常按照常规方法进行抗结核治疗，这会延误NTM 肺病患者治疗的良机。如果能有效区分这两种疾病的临床表现，对患者做出正确的诊断，可以大大提高患者的存活率和治愈率[16]。因此，明确NTM 肺病和结核病的临床和影像学表现，对NTM 肺病的早期诊断和治疗有重要意义。

NTM 感染与结核杆菌感染，在菌体成分、抗原表现上极其相似，且临床症状、病理改变及胸部影像学改变差异偏小[19]。田佳枫等[19]将52 例NTM 肺病与114 例肺结核患者的临床资料及CT 影像学特点进行对照研究发现，NTM 肺病组合并肺部基础疾病、咳嗽、咯血人数均高于肺结核组，差异具有统计学意义；NTM 肺病组支气管扩张发生率高于肺结核组。本研究结果显示，NTM 肺病组咯血、支气管扩张发生率高于肺结核组，这与上述研究结论相同。研究表明，与肺结核相比，NTM 肺病双肺分布更为广泛，多累及右肺中叶和左肺上叶上、下舌段。支气管扩张、薄壁空洞等病灶多提示NTM 感染[20]。推测原因可能与NTM 的致病机制有关。NTM 肺部感染疾病很少表现为干酪样坏死，主要表现为肺肉芽肿病变，上皮和淋巴细胞聚集形成的结节性病变，肉芽肿性病变易累及细支气管和大气道，导致支气管扩张。支气管扩张的临床症状是咳嗽和咯血[16]。两者在胸部CT 上的其他表现也有一定的差别，肺结核组影像学特征病变累及1~2 个肺叶、病变累及3~4 个肺叶、淋巴结钙化、淋巴结肿大、厚壁空洞的发生率均高于NTM 肺病组，而薄壁空洞的发生率NTM 肺病组要高于肺结核组，这与既往的研究[21]相符。

综上所述，非结核分枝杆菌肺部疾病与肺结核的临床及影像学特征存在一定差异。对于部分慢性复发性咯血、咳嗽、肺病变伴有薄壁空洞、支气管扩张、抗结核作用差，长期抗酸杆菌阳性并有潜在肺部疾病的患者，应考虑非结核分枝杆菌感染的可能，建议尽快进行痰分枝杆菌培养鉴定，以指导下一步的治疗。