聚焦解决模式对住院糖尿病患者低血糖恐惧感和自我效能的影响

刘延迪，董 微，李 梅，李 菲

（吉林大学第一医院，长春 130021）

理想的血糖控制作为糖尿病治疗和护理的重要目标之一，已受到糖尿病患者以及医护人员的广泛关注。DCCT[1]和UKPDS[2]研究表明，严格的血糖控制虽然可以降低糖尿病并发症的发病风险，但也增加了低血糖的发生率。低血糖现已成为糖尿病患者长期维持正常血糖水平的主要制约因素[3]。研究表明，低血糖与糖尿病患者心血管事件及认知功能障碍的发生密切相关[4-5]。低血糖在对患者造成躯体影响的同时，也会给患者增加心理负担。患者担心低血糖对于生命的潜在威胁，进而对未来可能发生的低血糖事件产生恐惧感（fear of hypoglycemia）[6]。低血糖恐惧感会对患者的一系列自我管理行为产生不良影响，如过量饮食[3]，减少胰岛素用量[7]、限制体育活动[8]等，进而导致患者血糖控制不佳，自我效能降低[9]。Steve de Shazer等[10]提出的聚焦解决模式是一种心理干预模式，它强调充分调动个体的主观能动性，挖掘其解决问题的潜能。目前，聚焦解决模式已被广泛应用各领域，能够改善慢性疾病[11-12]、癌症术后[13-14]患者的负面情绪及自我效能。本研究采用聚焦解决模式对住院低血糖患者进行干预，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7－12月在吉林大学第一医院内分泌代谢科住院治疗的128例糖尿病患者为研究对象，按照入院顺序分为观察组和对照组，7～9月入院的患者为观察组，10～12月入院的患者为对照组，每组各64例。研究对象的纳入标准：1）由主治医师及以上级别的医生明确诊断并分型的住院患者；2）本次住院前6个月内发生过低血糖；3）年龄≥18周岁；4）病程≥1年；5）熟悉自己的病情及治疗方案，思维清楚，配合良好，能正确表达自己的观点；6）无急性并发症、严重心脑血管并发症、严重眼底病变及肾脏病变；7）自愿参加本次研究。排除标准：1）糖尿病诊断类型不明确；2）有严重的心理疾病，不能正常沟通者；3）病情危重或随时可能发生病情变化者。研究对象的糖尿病诊断及分型依据为2018版ADA糖尿病医学诊疗标准，低血糖标准为随机血糖≤3.9 mmol·L-1。2组的性别、年龄、糖尿病分型、文化程度、病程、治疗方法、是否有家族史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者在研究前均填写知情同意书，本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

2组在入院时均对其入院前6个月内的低血糖情况进行调查，其中包括低血糖发生的时段、原因、具体数值及症状，并自制低血糖知识调查问卷，了解患者对于低血糖相关知识的掌握情况。根据调查结果对2组进行有针对性的低血糖健康宣教，内容包括低血糖的危害、个体化血糖控制目标、低血糖的原因、低血糖的应急处理措施以及预防低血糖。宣教内容以中国2型糖尿病防治指南（2017版）[15]为理论基础，参考糖尿病教育标准化项目中有关低血糖识别和预防的内容，由糖尿病专科护士编写。观察组在此基础上给予聚焦解决模式的护理干预。具体实施方法如下。

1.2.1 建立聚焦解决模式护理干预团队 由内分泌代谢科护士长担任团队负责人，负责整个研究过程的质量控制。团队由6名内分泌代谢科责任护士和1名心理卫生科主治医师组成，团队全体成员年资均已满5年，具有丰富的相关知识及临床经验。由心理卫生科主治医师负责对团队其他成员进行聚焦解决模式的相关知识培训，并辅以案例讲解。团队成员在充分掌握相关知识后，由护士长组织牵头讨论并制订详尽的实施方案。

1.2.2 实施方法 在患者入院24 h内进行基本资料及低血糖病史采集，了解患者低血糖相关知识掌握情况，建立护患之间的信任。在征得患者同意后进行护理干预，每次时间尽量控制在20～30 min，干预频次视患者情况而定。根据患者的意愿选择实施地点（病房、疗区大厅、健康宣教室）以及干预形式（一对一面谈、集体讨论）。干预过程按照描述问题、制定目标、探查例外、反馈及评价5个步骤进行，5个步骤之间可以有重叠，特别是最后2个步骤应当始终贯穿于干预过程中。1）描述问题。了解患者在低血糖预防及处理方面遇到的问题，引导患者描述出自己对于低血糖事件的看法和感受，特别是低血糖发作时的症状对自己以及周围人的影响。同时，还需要了解患者自身具备何种解决低血糖问题的能力，如知识水平、自我效能、社会支持等，为下一步制订合理目标做准备。2）制定目标。根据患者的实际情况，协助患者制订可行性目标。首先根据患者病情，制订合理的血糖控制范围，告知患者血糖目标因人而异，并非越低越好；其次，针对患者既往造成低血糖事件的原因如空腹饮酒、漏餐、随意更改降糖药物剂量等，制订切实可行、内容明确的目标如在住院期间合理饮食、按时进餐，严格遵医嘱进行每日7次的血糖监测和降糖药物治疗。鼓励组内患者间相互监督、相互鼓励，可以采用微信朋友圈“打卡”的方式督促患者努力完成目标。与此同时，鼓励血糖管理较好的患者分享经验，树立其他患者战胜低血糖的信心，告知患者对低血糖适当的担忧是有利于血糖控制的，但不必对其过分恐惧，在医护人员的帮助下完全可以轻松面对低血糖问题。3）探查例外。引导患者回忆在以往的生活中是否存在战胜自己内心恐惧的经历，如学习游泳、学习驾车等等，当时自己是如何战胜内心恐惧取得成功的。借此经历帮助患者树立信心，积极寻求解决问题的办法，并鼓励患者在自己感到恐惧、困扰时还可以借助家人、朋友的支持摆脱困境。引导患者回忆自己是否成功预防或处理过低血糖，是否成功帮助其他病友预防或处理过低血糖，在这些成功经历中自己是怎样做的。帮助患者根据以往预防或处理低血糖的成功经历结合健康宣教内容制作低血糖应急包，应急包内放置的食物在符合低血糖处理标准要求的“含有15 g碳水化合物”基础上，还应符合患者的饮食习惯，让患者能够在发生低血糖时第一时间进行处理，降低患者对低血糖的恐惧感。4）给予反馈。团队成员对患者前一阶段的行为表现进行反馈，对患者付出的努力表示肯定，鼓励患者继续保持。对于效果尚不理想的患者，应帮助患者重新评价自身情况，修正目标。挖掘患者的自身优势与资源，如良好的家庭支持、较高的自我管理知识水平，这些都可以帮助患者在面对低血糖事件时能够很好的自行处理，同时增强其实现目标的动力和信心。应告知患者血糖管理并非一朝一夕，每一位糖尿病患者都会面对低血糖的问题，应当采用一种平和的心态去面对，学会与低血糖和平共处。5）评价进步。在患者出院时，对患者完成目标情况进行评价。对患者心理上的积极改变和疾病相关知识水平的提高给予肯定，并指导患者制订出院后的血糖管理计划。

1.3 观察指标

1）低血糖恐惧量表（Hypoglycemia Fear Scale，HFS）：最早由Cox等[16]于1987年编制，分为行为量表（behavior subscale）和忧虑量表（worry subscale）两部分。其中忧虑量表主要用于测定糖尿病患者对于低血糖的担忧程度，目前已被研究[17]证明具有较高的信效度并在应用方面优于行为量表。2004年，Shiu等[18]对忧虑量表进行了翻译、汉化，通过对117例香港糖尿病患者的研究形成了中文版低血糖恐惧调查量表（Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale，CHFSWS）；2）糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) ： 由 彭鑫等[19]翻译并应用。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差分析；计数资料以频数（n）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组干预前后CHFS-WS评分、DMSES评分比较

见表1。

表1 2组干预前后CHFS-WS评分、DMSES评分比较（±s，n=64） 分

表1 2组干预前后CHFS-WS评分、DMSES评分比较（±s，n=64） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与干预前比较，△P＜0.05

组别 时间 CHFS-WS评分 DMSES评分比观察组 干预前 21.72±9.040 160.78±15.428干预后 16.34±6.198#△ 172.42±11.451#△对照组 干预前 20.08±8.304 159.36±19.566干预后 19.39±8.098△ 161.55±19.355△

2.2 2组自我效能指标水平差异比较

见表2。

表2 2组自我效能指标水平差异比较（n=64） 例（%）

3 小结

聚焦解决模式能够充分的调动患者对于疾病自我管理的积极性，帮助患者利用自身优势和资源解决问题，是一种能够满足不同人群需求的个案化心理干预方法。本研究表明，以聚焦解决模式为基础的护理干预可以有效的改善住院糖尿病患者的低血糖恐惧感，提高自我效能，有利于患者的长期血糖控制，减少并发症的发生，改善患者生活质量。