甲状腺切除术患者喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系的研究与分析

程剑峰，周 琰，徐胜前

（江苏省原子医学研究所附属江苏省江原医院外科，江苏 无锡 214000）

喉返神经损伤是甲状腺手术的主要并发症[1]，会导致声音嘶哑、误吸、甚至由于声带麻痹引起呼吸困难，给患者带来了痛苦，甚至威胁患者生命安全。因此，对于甲状腺相关重要组织结构的解剖学知识非常重要，尤其是喉返神经与甲状腺下动脉的解剖学关系。术中充分暴露和保护喉返神经可以最大限度地减少其损伤[2]。有研究探讨过喉返神经与甲状腺下动脉的解剖学关系，但是这些研究大多数是在尸体上进行的[3]。本研究旨在探讨甲状腺切除术患者喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系，以期为甲状腺手术中误伤喉返神经提供解剖学基础。

1 资料与方法

本研究为横断面回顾性研究，纳入了2018年5月－2019年6月在我院普通外科接受甲状腺切除术患者50例，其中45例为甲状腺乳头状癌，5例为良性甲状腺肿，所有病例术中均解剖出双侧喉返神经，在手术过程中观察其行经、分支及喉返神经和甲状腺动脉的关系。

2 结果

2.1 患者的一般临床特征

在50例接受手术的患者中，9例（18.0%）男性，41例（82.0%）女性，年龄16～71岁，平均（32.35±11.47）岁，分别有27例（54.0%）、11例（22.0%）和12例（24.0%）患者接受了甲状腺全切除术、左侧甲状腺腺叶切除术和右侧甲状腺腺叶切除术。

2.2 右侧喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系

左侧喉返神经位于神经在动脉前、神经在动脉后以及神经在动脉分支之间分别为30例（60.0%）、15例（30.0%）以及5例（10.0%）。

2.3 左侧喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系

右侧喉返神经位于神经在动脉前、神经在动脉后以及神经在动脉分支之间分别为19例（38.0%）、26例（52.0%）以及5例（10.0%）。见表1。

表1 左侧喉返神经和甲状腺下动脉的位置关系 例

3 讨论

近年来，甲状腺手术并发症的发生率已降低至＜1%[4-6]。但是，大多数有关喉返神经的解剖学研究来自尸体研究[7]。目前，甲状腺动脉与喉返神经的关系仍不明确，一级、二级血管分支与甲状腺下动脉主干走行的临床意义仍无规律可循。喉返神经损伤的高发病位为喉返神经入喉点周围，而甲状腺切除术后喉返神经与甲状腺下动脉关系的研究甚少。本研究描述了甲状腺切除术患者喉返神经与甲状腺下动脉的解剖学关系，为甲状腺手术中误伤喉返神经提供解剖学基础。

Reed描述了喉返神经与甲状腺下动脉的28种不同类型的解剖学关系，并且将它们分为3种主要类型[8]，为大多数学者认同[9-13]。其具体包括：喉返神经在甲状腺下动脉前、喉返神经在甲状腺下动脉后以及喉返神经在甲状腺下动脉分支之间。

喉返神经与甲状腺下动脉的解剖学关系存在明显地理区域性差异[14-15]。来自巴西的一项研究发现，在大多数情况下，喉返神经在甲状腺下动脉分支内经过[16]。此外，也有研究发现，4%的病例中甲状腺下动脉缺失[17-20]。本研究结果显示，喉返神经与甲状腺下动脉的解剖学关系多变，在49.0%的情况下，喉返神经位于甲状腺下动脉前；41.0%的情况下，喉返神经位于甲状腺下动脉后，其余10.0%的病例观察到喉返神经在甲状腺下动脉分支内经过。提示喉返神经位于甲状腺下动脉前最为常见，其次为喉返神经位于甲状腺下动脉后，而后为喉返神经在甲状腺下动脉分支内经过。因此，在进行“中段入路”识别返神经时，应先寻找喉返神经的分支，进行上下游离，特别是喉返神经分支与甲状腺下动脉分支相互挟持型，易损伤。在右侧，神经位于动脉之前的多见，而左侧，神经行于动脉之后的多见。因此，在进行喉返神经分离时，应先认真寻找喉返神经分支，高度注意穿支血管，预防需分支血管出血而损伤神经。

在甲状腺切除时，较易损伤喉返神经的部位有2处，常见位置在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间部位。本研究观察到喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系复杂，左右侧差异较大，若在颈总动脉内侧缘显露出甲状腺下动脉，再运用Simooms三角概念去寻找喉返神经较好，但必须注意喉返神经与甲状腺下动脉复杂位置关系。

综上所述，喉返神经位于甲状腺下动脉前最为常见，其次位于甲状腺下动脉后，而后为甲状腺下动脉分支内。右侧神经位于动脉之前，左侧神经行于动脉之后。