德日韩社会长期护理保险制度可持续性分析及其启示

黄胜男, 韩 伟,2

(1. 燕山大学 经济管理学院，河北 秦皇岛066004；2. 燕山大学 区域经济发展研究中心，河北 秦皇岛066004)

一、 引言

人口老龄化、女性劳动参与率提升、家庭规模小型化的合力推动了长期护理保险全球范围的快速发展。其中，德国、日本、韩国等多国采用了效率相对较高的，通过现收现付(Pas-you-go，简称PAYG)筹资的社会保险模式的长期护理保险制度，来分散因年老失能而带来的长期护理风险[1-5]。根据我国人社部2016年6月发布的《关于开展长期护理保险试点的指导意见》精神，PAYG筹资的社会保险模式也是我国可持续发展的长期护理保险制度的必然选择，本文将这类长期护理保险界定为社会长期护理保险(Social Long-Term Care Insurance，简称SLTCI)。

德国、日本和韩国建立的SLTCI制度对我国来说有着较高的参考价值。德国1995年建立SLTCI制度，是全世界最早一批践行该制度的国家，形成了较成熟的制度结构，被许多国家借鉴。在亚洲，日本与韩国率先实行SLTCI，成为亚洲地区其他国家SLTCI制度设计的参考样本。上述三个国家的SLTCI都选择了PAYG模式，但三种制度在参数设计和运行效果方面有许多差异，这些差异也影响着三种制度的后续改革方向。本文首先剖析可持续发展的SLTCI制度的深刻内涵，由此分析三国SLTCI制度参数构成特征与运行效果，以及对我国SLTCI制度参数设计的启示。

二、 社会长期护理保险制度可持续发展内涵界定

2016年6月我国人社部确定了15个城市开展SLTCI试点工作，2020年9月国家医疗保障局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，明确了SLTCI按照独立险种设计、运行，并新增14个试点城市进一步深入推进制度的探索工作。从首批各试点方案实践看，虽然都采用现收现付筹资的社会保险模式，但参数设计呈现异同共存，神散形乱的特征[6]，无法提炼出能够实现可持续发展的规范的SLTCI制度框架。

(一) 社会长期护理保险制度可持续发展的目标定位

1987年世界环境与发展委员会在《我们共同的未来》报告中提出可持续发展的概念[7]，并得到世界各国普遍认可，如今可持续发展已被广泛应用于生态发展、经济发展和社会发展等领域。

目前学者对SLTCI的可持续发展更多定位为财务的可持续性[8-9]，即认为保证财务收支平衡，就能够实现SLTCI制度的可持续发展。但根据世界环境与发展委员会对可持续发展的界定，以及我国社会保险制度所坚持的权利与义务对应原则，保证代内、代际之间的福利给付的公平性也是SLTCI制度实现可持续发展的必要条件。因此，基于财务收支平衡以及福利给付公平的目标定位，SLTCI可持续发展不仅要保障当前老年人的长期护理需求，还要保障未来老年人长期护理需求，这意味着制度资金筹集应兼顾当下和未来政府财政、单位和个人的负担能力，与此同时制度的给付要确保在代内、代际之间的公平分配。

(二) 社会长期护理保险制度可持续发展内涵

基于SLTCI制度可持续发展的目标定位，其内涵应该包括经济可持续和社会可持续两个方面。

1. 经济可持续

SLTCI基金在代内和代际的支付能力，直接决定了制度能否长期可持续发展。制度基金的支付能力主要取决于基金盈余状态，它的多少由制度筹资和给付水平决定，同时受到制度管理和运营效率的影响。具体而言，合理的筹资机制能够充分扩大基金筹集面，保证收入水平。科学的给付机制能够实现基金的合理配置，从而有效控制基金支出。此外，高效的管理运营模式能够节省制度管理和运营成本。综上所述，通过保证基金收入、控制基金支出和减少运营成本，确保基金能够持续、有效地在代内和代际之间流动，为制度的长期可持续发展提供资金保障。

2. 社会可持续

SLTCI制度应保障当代以及未来资格受益人的福利水平，从而为制度的长期可持续发展奠定坚实的群众基础。资格受益人的福利水平主要体现为绝对福利水平和相对福利水平。 一方面，SLTCI制度应保障和维护资格受益人长期护理相关的各项基本需求和权益，在提升当代资格受益人绝对福利水平的同时，不得减少未来资格受益人的绝对福利水平；另一方面，社会保险制度的筹资和给付必然伴随着再分配，SLTCI制度在同代人之间和代际之间再分配的公平性，是保障资格受益人相对福利水平的基础。SLTCI制度的社会可持续旨在提升社会绝对福利水平、维护相对福利公平，从而获得当代和未来资格受益人的认可和支持。

三、 德日韩三国SLTCI制度可持续性分析

根据对SLTCI制度可持续的内涵界定，从制度的经济可持续与社会可持续视角，围绕制度覆盖群体、制度运营责任主体与制度给付三方面对德国、日本与韩国的SLTCI制度参数进行分析，进而为我国SLTCI制度参数设计提供启示。

(一) 制度覆盖群体

SLTCI制度覆盖群体的设计主要涉及缴费主体和受益人群两方面，不同的覆盖群体设计会影响制度的经济可持续性和社会可持续性。

德国SLTCI关于缴费主体的规定与社会医疗保险相同，即以该国就业人员作为缴费主体(其与所在单位分别支付50%)。针对失业人员，德国联邦就业局(the Federal Employment Agency)代其缴费。对于正在领取养老金的人员，其缴费由个人及养老保险基金分别支付50%[10]。另外，德国SLTCI同样延续该国医疗保险制度“双轨”缴费模式——根据个人收入采取不同参保缴费模式，例如1999年以39000磅(西德)/33000磅(东德)个人年收入为基准线，高于该基准线者可以在SLTCI和商业长期护理保险二者中任选其一，而低于基准线者则只能强制参加SLTCI。实践结果显示，德国大约有10%的个体选择参加私人长期护理保险计划[11]47。“双轨制”带来部分年轻高收入群体出现“逆向选择”行为：游离在SLTCI计划外，这给SLTCI基金收入带来损失，降低了德国SLTCI制度的经济可持续性。从受益资格条件来看，德国并没有加入与年龄相关的限制条件。此外，德国SLTCI缴费个体所在家庭中，若配偶无职业，子女年龄在18岁以下、18—23岁无能力工作、18—25岁仍在读书，或者具有与年龄不相关的身心障碍，则均可在免缴费的同时得到和原参保人同等的资格受益权。研究显示，8 200万德国总人口中，5 110万是SLTCI实际缴费成员，2 110万是所覆盖的家庭成员[11]47，受益资格人群远大于实际缴费人群的制度设计，使得SLTCI 计划覆盖成员的权利与义务对应关系没能很好体现，进而公平与效率没能很好兼顾，社会可持续性降低，这也是德国部分年轻群体偏好私人长期护理保险的原因。

相比之下，韩国规定，全体国民健康保险参保人都要投保长期护理保险，其中特殊人群给予不同程度的缴费减免，如农村社区参保人可减免22%；65岁以上老人、55岁以上单独生活女性、残疾人等可减免10%—30%[12]。韩国全民强制性缴费的做法，使SLTCI基金获得可观的收入，这有利于制度的经济可持续发展。在受益资格方面，韩国加入年龄限制因素，将资格受益人限定为65岁及以上老年人，以及65岁以下与年龄因素相关的慢性病(帕金森、脑血管疾病)人群与痴呆症患者[13]，即韩国SLTCI仅对因年老导致的长期护理需求提供支持。从权利与义务对等关系视角看，排除了年轻人的受益资格，韩国的SLTCI设计似乎社会可持续性较低，但其实不然。SLTCI设计的初衷是分散年老所带来的长期护理需求的社会风险，其采用社会保险模式必然意味着权利与义务是对应关系，而不是对等关系，会产生代际之间，以及同代人之间的收入再分配。因此，在SLTCI计划中，社会可持续性更应该体现为个体年轻时缴费年老才能获得保障资格的制度安排。

日本SLTCI规定的缴费主体和该国医疗保险制度规定有所不同——只对一号、二号参保人强制缴费，其中“一号”为年龄在64岁以上的日本公民，“二号”为40—65岁参加日本医疗保险的公民。日本SLTCI受益资格群体与缴费群体一致，但40—64岁人群只有发生与年老有关的疾病(如脑血管中风和早发性痴呆)而产生长期护理需求时才可能获得相应的保障[14]273。与德国和韩国相比，日本SLTCI缴费与资格受益群体的一致性体现了权利与义务的对等关系，似乎更符合制度的社会可持续性。但实践结果显示，日本SLTCI这一制度安排与主观逆向选择行为一致——制度仅覆盖了高风险群体，带来SLTCI缴费率居高不下，并快速增长，2000—2015年“一号参保人”月缴费额由2 911日元增至5 514日元，增加70%，而老年人领取的国民年金由50 984日元增至54 497日元，仅增加7%[15]170，从而带来SLTCI制度给付的代际公平性较低，即日本SLTCI计划由于缴费人群覆盖过窄，导致经济可持续性低，由此带来社会可持续性也较低。

(二) 制度运营责任主体

德国、日本和韩国SLTCI制度关于运营主体责任的规定有所不同，从而对制度的可持续性产生不同的结果。德国SLTCI与社会医疗保险的运营责任主体相同，均为各疾病基金所在的公共医疗保险公司——同时负责两项社会保险的运营管理工作，属于独立行政组织[16]。运营主体同一能够实现行政资源共享与费用共摊，从而有效降低SLTCI的管理成本，通过规模经济效应获得制度的经济可持续性。各疾病基金组织按区域划分为7个协会，各协会实行高度自治，负责本地区SLTCI保险经办和服务运营，而联邦政府和州政府主要负责对社会长期护理基金的监管工作[11]46。德国这种将SLTCI的运营责任全权交由地方主体负责，特别是在服务供给内容、标准和定价方面由各运营主体与本地供应商共同商定的做法，能较好地顺应不同地区长期护理服务市场规律，维护供应商和受益人的相关权益，得到社会普遍认可，符合制度的社会可持续发展要求。

日本借鉴了德国经验，其SLTCI与该国医疗保险的运营主体一致，共包括日本特别区及市町村在内的1 600多个自治体，它们作为独立的政府机构承担了日本SLTCI制度的运营主体责任，分别管理各自地区SLTCI运营与业务经办。有别于德国的是，日本中央政府对SLTCI护理服务认证、价格和共同支付等标准作出统一规定。基于社会可持续发展视角，日本SLTCI服务供给统一定价的运营模式使得制度的社会可持续性降低。这是由于中央政府限制了商业护理机构对服务的定价权，企业之间无法进行有效的价格竞争，导致许多护理机构通过降低服务质量来提高利润[17]，服务供给质量下降，进而导致民众对SLTCI的认可度降低，制度的社会可持续性受到影响。

为了降低管理成本，提高管理效率，韩国采取和德国相同的运营模式，即以韩国国民健康保险的运营主体——健康保险工团负责该国SLTCI运营管理，同样也是独立的政府机构。国民健康保险工团下设了SLTCI管理部门，承担保费征收、护理等级和受益资格的评定等职责。不同于德国和日本的是，韩国国民健康保险工团并没有分布于各地区的自治体，这种集中运营模式使韩国的SLTCI脱离地方实际，弱化了运营主体与居民和长期护理服务供应商之间的联系[18]，带来与日本统一标准运营模式相似的后果，使得制度的社会可持续性较低。

(三) 制度给付

制度给付的福利类型与支付方式对SLTCI的可持续性产生重要影响。德国SLTCI支持现金和实物两种福利形式。前者是指由SLTCI基金对接受居家非正式长期护理的受益人直接提供现金补贴；后者面向接受机构长期护理、居家正式长期护理两种服务类型的受益人， SLTCI付给服务供应商一定金额的护理服务费，其实质是SLTCI在供应商处购买服务以提供给受益人。向居家非正式护理受益人提供现金形式的福利给付，符合德国政策的“家庭化”偏好。调查数据显示，在德国约92%的受益人选择居家非正式护理服务，并且多数选择由家庭成员提供护理服务[19]。可见，德国SLTCI制度现金福利的设计迎合了民众的偏好，向提供非正式护理服务的家庭成员给予补偿，有助于增强家庭内部团结。因此，该计划得到德国民众的普遍认可，这对SLTCI制度的可持续发展具有积极作用。德国SLTCI对于不同护理服务类型的支付方式有所区分。对于家庭护理，SLTCI基金按照护理等级划分补贴额度(见表1)。固定额度的津贴水平虽然通常不能覆盖全部护理支出，但针对实际护理支出本应少于固定津贴额度的个体可能会产生道德风险，从而造成SLTCI基金的浪费，这不利于该制度的经济可持续发展。对机构护理，SLTCI采取“共同+限额”支付方式，即对于受益人在护理机构产生的相关护理费用，SLTCI基金按护理等级划定支付限额(见表1)。此外，机构护理支付还有共同支付的设计，即受益人本人至少要支付护理费用的25%，一般为50%[11]48。机构护理费用的共同支付的设计可以最大限度地控制受益人的道德风险，减少基金支出，有利于SLTCI制度的经济可持续发展。

表1 德国SLTCI不同护理等级补贴金额(单位：英镑/月)

日本SLTCI仅以实物给付形式向受益人提供居家护理、机构护理及地区密集型服务①，没有针对家庭非正式护理的现金补贴支持。但受传统家庭文化的影响，日本家庭成员提供长期护理服务的情况仍然存在[14]281。这意味着，由家庭成员提供的非正式居家护理服务不能通过SLTCI制度获得相应的福利补偿。与德国SLTCI制度的现金支付福利设计相比，显然日本SLTCI的福利设计不利于家庭团结力的提升。此外，基于德国SLTCI的实践，居家非正式护理服务的支出不到居家正式护理服务的50%[11]48，因此，日本非正式居家护理服务的缺失带来SLTCI制度支出水平的提高。综上所述，日本非正式居家护理服务福利设计的缺位不利于SLTCI制度的社会与经济的可持续发展。在支付方式上，与德国相比，日本SLTCI对所有长期护理服务全部采取“共同+限额”支付方式，其中，“共同支付”覆盖所有SLTCI计划提供的服务，最大限度避免了道德风险所带来的基金浪费。并且，日本SLTCI对共同支付比例的设计由初始的一档10%调整为两档10%与20%，针对年收入达到及超过340万日元受益人，自己承担的长期护理服务费用上调至30%[15]169。这一调整既节约了SLTCI基金的支出，又更好地发挥了制度的收入再分配功能，符合社会保险所坚持的公平与效率兼顾的原则，有利于SLTCI制度的可持续发展。

韩国SLTCI的福利给付形式和德国相似，同样提供实物和现金两种福利类型。不同之处在于，韩国SLTCI的现金福利是面向在偏远地区无法接受签约护理机构及家庭正式护理服务的受益人群[18]。可见，在韩国接受家庭非正式护理服务的SLTCI资格受益人无法获得相应的福利支持，从而存在与日本“非正式居家护理服务缺失”相似的问题——没能使家庭责任在长期护理服务中很好地体现出来，致使SLTCI计划运行成本高，不利于制度的经济与社会可持续发展。关于支付方式，韩国与日本相似，同样采用“共同+限额”支付方式。不同之处在于，韩国SLTCI共同支付比例对机构护理和居家护理分别设置为20%和15%，即根据不同福利类型来细分共同支付比例[20]。从各国实践看，机构护理服务支出普遍高于居家支出，相应地基于机构护理服务需求的个体要比基于家庭护理服务需求的个体面临更大的财务负担能力不足的风险。依据公平与效率兼顾的原则，合理的社会保险项目的设计应该表现为高风险高保障的特征，如社会医疗保险项目给付水平的设计。因此，韩国SLTCI制度中机构护理高于居家护理的共同支付比例设计有悖于社会保险的这一原则与特征，有失制度公平性，不利于SLTCI制度的社会可持续发展。

四、 对我国构建可持续发展的SLTCI制度启示

第一，基于权利与义务对应原则确定我国SLTCI制度覆盖群体是实现制度可持续发展的必要条件。德国SLTCI制度覆盖成员所体现的权利与义务的对应关系弱，对制度的社会可持续性产生一定的负面影响。而日本SLTCI制度覆盖群体虽然较好地体现了权利与义务的对等关系，但由于覆盖面过窄，且仅覆盖高风险群体，造成SLTCI制度的缴费率居高不下，不利于制度的经济可持续发展。相比之下，韩国SLTCI制度广覆盖且细分缴费减免幅度，强调权利与义务的对应关系，同时限制资格受益年龄，形成福利代际间转移，体现了公平与效率的兼顾，有利于促进制度的社会与经济可持续发展。可见，不论是在同代人之间还是代际之间，覆盖群体的权利与义务对应是SLTCI制度可持续发展的必要条件。

从我国实行的SLTCI首批试点方案可以看出，城镇职工医疗保险参保人群已经实现全覆盖，苏州、石河子和青岛等地方案进一步覆盖了我国所有基本医疗保险参保人群。但与此同时，个人缴费义务在我国各试点方案中普遍被免除，SLTCI基金的正常周转主要取决于我国基本医疗保险基金和政府财政补贴。由此可见，权利与义务对应的原则没有体现在我国当前的SLTCI试点方案中，不符合制度的可持续发展要求。在我国，社会基本医疗保险主要包含职工基本医疗保险与居民基本医疗保险两个部分，根据两类人群收入存在差距的事实，我国应该以职工基本医疗保险参保人作为SLTCI缴费主体，对于儿童、学生等无收入，且还未达到我国法律规定劳动年龄的居民基本医疗保险参保人，应该排除在SLTCI制度之外。此外，对于非从业人员，应根据个人缴费能力多层级减免缴费比例，以提高该群体参保的积极性。

第二，基于我国经济和社会发展的非平衡性，SLTCI制度运营应采取“依附医保、地方运营”模式，以实现制度的可持续发展。为控制SLTCI制度的管理成本，提升制度的经济可持续性，德国、日本和韩国普遍采取SLTCI与社会医疗保险运营主体同一的设计。其中，德国将SLTCI运营权全部交由各地方运营，使其能够结合实际，自主开展各项运营工作，通过地方运营主体与居民和供应商之间的有效沟通和协作，增强制度的社会可持续性。相比之下，日本SLTCI服务供给统一定价的运营模式，导致制度的社会可持续性降低。韩国SLTCI运营主体的集中性，同样对制度的社会可持续性带来不利影响。从上述三国经验得出，SLTCI与社会医疗保险运营主体同一，有利于提升制度的经济可持续性；而SLTCI在各地区的自主运营，则是确保制度社会可持续发展的关键。

从我国首批试点方案的实践来看，上海、长春和石河子三地的SLTCI计划运营主体为各地社会医疗保险运营主体。由于我国的社会医疗保险制度自1988年起开始建立，目前已拥有比较成熟的管理运营体系，SLTCI与社会医疗保险运营主体同一，能够节省SLTCI制度运营成本，提升制度的经济可持续性。另外，由于我国区域差异较大，各地方社会医疗保险机构作为运营主体，在中央政府引导和监督下，独立自主地开展各项工作，通过建立与居民和护理机构之间的有效沟通机制，因地制宜地设计具体运营方案，从而保障制度需求方和供给方权益，能够增强制度的社会可持续性。

第三， 基于我国长期护理服务供给能力的地区差异，SLTCI给付应增加现金福利类型，并采取“共同支付+限额支付”方式，提高制度的社会可持续性。德国向居家非正式护理受益人提供现金福利，迎合了民众的长期护理需求偏好，符合制度的社会可持续发展要求。当前我国SLTCI试点地区主要采取实物福利给付形式，仅有安庆、石河子等少数试点方案对居家非正式护理提供现金支持。由于我国自古以来的孝文化与德国家庭照护优先的传统相似，家庭非正式护理在长期护理中仍处于重要位置。因此应借鉴德国经验，对提供长期照护的成员提供现金福利，提升制度的社会可持续性。在给付方式上，日本和韩国采取的“共同支付+限额支付”方式，能够有效降低道德风险所导致的基金浪费。其中，日本针对受益人收入水平划分共同支付比例的设计，能够节约基金支出，增强制度的再分配功能，有利于制度的可持续发展；而韩国“高风险低保障”的共同支付比例细分特征，有损制度的社会可持续性。在首批试点方案中，青岛采用“共同支付+限额支付”方式，针对城镇居民医疗保险参保类型，对城镇居民参保人的共同支付比例进行细分—— 一档缴费为20%，二档缴费为60%，实质上与日本“以收入水平划分共同支付比例”的方式类似。从制度的可持续性视角看，青岛方案中关于支付方式的设计，体现了制度公平与效率兼顾的原则。因此，我国SLTCI应采取“共同支付+限额支付”方式，细分共同支付标准，综合考虑居民收入水平和护理服务支出情况等因素，实现从单一维度划分向多重维度划分的演进，兼顾公平与效率，增强SLTCI制度的可持续性。

注释：

① “地区密集型服务”是日本在2006年SLTCI制度改革中新确立的服务体系。它是针对需要护理的居家老年人开展的，由于接受居家护理服务的人数众多，而且独居老人特别是痴呆症患者不断增多，为方便其在自己习惯的地区生活，新法规定，市町村就近提供灵活、多样化的服务。