上颌第一磨牙与第二前磨牙牙根间微种植体支抗用于上颌磨牙远移的CBCT研究

陈红 马萱怡 刘承灵 刘倩

利用种植体支抗来实现磨牙远移，其植入部位大体为上腭部，颧牙槽嵴区以及上颌第一磨牙与第二前磨牙牙根之间。早在2003年，就有学者[1]将种植支抗植入上腭部，将横腭杆与种植体连为一个整体来实现上颌磨牙远移，效果显著，且无明显支抗丢失；后来有报道[2]利用颧牙槽嵴骨量大，骨密度高等优势，将微钛板植入该区进行上颌牙列远移，虽然取得了明显的治疗效果，但也存在异物感强，创伤较大等劣势，继而有学者[3]提出将种植钉植入颧牙槽嵴来实现治疗目标。然而颧牙槽嵴区特殊的解剖特征，使得种植体支抗所产生力的水平向分力略有不足。本研究将微种植体支抗(micro-implanted anchorage,MIA)植入上颌第一磨牙(M1)与第二磨牙(P2)牙根间，评估在距离釉牙骨质界(cemento-enamel junction,CEJ)不同高度、同时与P2长轴呈不同角度植入后，MIA的稳定性以及其用于磨牙远移的可行性，为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2019 年来甘肃省人民医院口腔正畸科就诊的初诊患者的CBCT影像资料，从中筛选出30 例作为实验样本，所有影像资料均由法国锐柯Kodak 9500 Cone Beam 3D System扫描获得(管电压90 kV，管电流10 mA，扫描时间10.8 s)。纳入标准：(1)恒牙列期；(2)上颌第二磨牙已萌出并建立正常咬合关系；(3)上颌双侧后牙段无拥挤、无散在间隙、无扭转牙齿、无充填牙齿、无缺失和埋伏牙齿(第三磨牙除外)、无义齿修复；(4)牙周健康；(5)上颌双侧后牙段各个牙齿牙根无弯曲以及根尖无吸收；(6)无正畸治疗史；(7)无全身系统性疾病史。

1.2 实验方法

1.2.1 扫描信息三维重建 所有扫描信息由Kodak Dental Imaging Software 3D Module 图像分析软件(version 3.2.9,Kodak，美国)以多平面重建(multiplanarreconst,MPR)模式重建出冠状面、水平面、轴面以及三维图像，重建厚度为0.3 mm。

1.2.2 确定测量平面 实验预设植入上颌M1与P2牙根间MIA尖端的直径1.2 mm，进入骨内的实际长度6 mm；MIA的植入高度为CEJ以上4 mm和6 mm。

计算出MIA与上颌P2长轴呈20°、40°、60°时，支抗钉进入骨内的水平距离分别为2.05、3.86、5.20 mm(图 1)；MIA在CEJ以上4 mm作为植入位点时支抗钉尖端所在平面距离CEJ的垂直高度分别为9.64、8.60、7.00 mm； MIA在CEJ以上6 mm作为植入位点时相应垂直高度为11.64、10.60、9.00 mm。以上6 个垂直高度所在的平面作为测量平面去记录相关数据。

图 1 MIA植入测量

1.2.3 获得测量数据 分别在上述6 个测量平面上测出P2根外侧壁至皮质骨外侧壁的距离(distance between cortical bone and root of second premolar,CRD)、M1-P2牙根间距离(interradicular distance between first molar and second premolar,RRD)以及植入位点皮质骨厚度(thickness of the cortical bone,ICD)(图 1)。

1.2.4 二次测量 所有测量完成3 周后随机抽取10 例样本，由同一测量者1 周内完成二次测量。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 各测量平面上CRD和RRD所得测量值

随着MIA植入角度的增大，测得CRD和RRD数值均呈下降趋势；随着MIA植入位点至CEJ距离的增大，测得CRD和RRD数值均呈增大趋势(表 1)。

2.2 不同测量平面上CRD的差异

将MIA与P2长轴呈20°角植入时，在磨牙远移过程中，碰到牙根的概率更小(表 2)。将MIA与P2长轴呈40°和60°角植入时，并未观察到那一方更具有相对优势。将MIA与P2长轴呈40°植入、距离CEJ不同距离植入时，CRD差异不具有统计学意义(表 3)，此处未将60°角测量值纳入统计，是因为该角度植入时，种植钉尖端所在平面CRD大于5.20mm的概率为0，可以理解为磨牙远移过程中MIA碰根概率为100%。

然而，在实际临床操作中当以20°植入时，微种植钉在骨内的水平距离为2.05 mm，结合种植钉尖端的直径1.2 mm可知，该角度植入时微种植钉几乎沿着皮质骨进入，这很可能造成植入点皮质骨损伤，从而严重影响微种植钉的稳定性，临床可操作性低。

表 1 不同测量平面所得CRD和RRD测量值

表 2 MIA不同角度植入时CRD的差异

2.3 不同测量平面上RRD对MIA植入安全性的影响

MIA距离CEJ以上6 mm，与P2长轴夹角呈20°或者40°角度更有利于MIA安全植入。然而以上已经阐明MIA与P2长轴夹角呈20°植入时临床可操作性低，故判定MIA与P2长轴夹角呈40°角度植入时更具有可行性(表 4～5)。

表 3 MIA不同植入位点与P2长轴呈40°植入时CRD的差异

表 4 MIA分别以3 个角度不同位点植入时RRD的差异

表 5 MIA以同一植入位点不同角度植入时RRD的差异

2.4 不同植入位点ICD对MIA稳定性的影响

CEJ以上6 mm处ICD显著大于4 mm处(P=0.005)，提示临床操作中应优先采用CEJ以上6 mm作为植入位点，更有利于其稳定性(表 6)。

表 6 MIA不同植入位点ICD的差异

3 讨 论

磨牙远移是正畸临床上经常遇到的问题，种植体支抗的问世为正畸医师提供了全新的思路[4]，近年来将种植支抗植入颧牙槽嵴和上颌后牙区颊侧牙根之间较为常用。

颧牙槽嵴区骨量大，骨质致密，颊侧皮质骨较厚，有利于种植体支抗的稳定[5]。谢雨菲等[6]报道，青少年颧牙槽嵴区微种植支抗钉的最佳植入位点在上颌第一磨牙与第二前磨牙之间，成年人的在上颌第一、第二磨牙之间。林锦荣[7]将不锈钢种植钉植入颧牙槽嵴，结果发现磨牙的移动主要表现为磨牙牙冠的向后直立、颊向转矩的增加以及牙冠近中舌向的相对旋转。崔淑霞等[8]对比了颧牙槽嵴和P2-M1牙根间种植钉推上颌磨牙向远中移动的效果，结果显示，在水平方向上推磨牙向远中没有差异，但是颧牙槽嵴组磨牙和切牙均有明显的垂直方向的移动，带来这样效应的原因，可能与该区种植钉产生的垂直向分力较大有关。此外，也有报道指出颧牙槽嵴区种植支抗易导致周围软组织包裹和炎症。

要利用上颌P2-M1之间MIA顺利实现磨牙远移，其可行性和稳定性就显得至关重要，这与MIA植入高度和角度密不可分。潘峰等[9]发现上颌P2-M1牙根之间距离大于3.2 mm的测量平面位于距离CEJ 3 mm水平以上，而3.2 mm的根间距离可以为MIA安全植入提供保障，这为选择CEJ以上4 mm和6 mm作为植入位点提供了依据，本研究中所有测量平面上RRD测量值均大于3.2 mm，该结果也佐证了这一点。Park等[10]提示上颌牙根间微种植钉的安全植入区在上颌第二前磨牙至第一磨牙之间。

Yamada等[11]将MIA与P2牙长轴呈20°～30°植入，结果磨牙远移2.8 mm，没有发生下颌顺旋、牙根吸收等副作用，作者以20°角植入，可能与颊侧牙槽骨厚度的个体差异有关。Park等[12]将MIA植入上颌第二前磨牙与第一磨牙之间，上颌牙列牙冠远移量为3～4 mm且没有碰到牙根;指出上颌后牙在远移过程中会略微倾斜，微种植体植入区牙根移动量不超过2 mm。因而，将种植钉与牙长轴呈30°～40°植入时，种植钉尖端周围空间相对较大，当微种植体接触牙周韧带时就会松动脱落，因此微螺钉几乎没有损伤。然而，当上颌牙列远移量超过5 mm时，正畸医师应该考虑微种植体与牙根接触的可能性，考虑改变位置或腭侧植入。

就MIA植入稳定性而言，植入位点皮质骨厚度是重要的影响因素。有研究表明，微种植体支抗植入位点皮质骨的厚度达到1 mm，就可以达到良好的效果[12]。本研究中CEJ以上6 mm植入位点的皮质骨厚度均值为1.3 mm，亦可以满足稳定性的要求。MIA距离CEJ以上6 mm，与P2长轴夹角呈40°角度植入时更有利于磨牙远移，尽管P2为单根牙，但是依然不保证磨牙远移绝对安全。

4 结 论

上颌磨牙远移时，建议将MIA植入上颌第一磨牙与第二前磨牙牙根之间，距离CEJ以上6 mm，与P2长轴呈40°角度植入。