慢性乙型肝炎并发肝衰竭死亡危险因素的研究

陈姣艳 陈斌 曹冬容 朱蔓然 焦志勇 秦永军 夏悯馨

肝衰竭是指由病毒、酒精、药物等因素所致的肝脏功能急剧恶化，导致肝脏生物转化、合成、解毒、排泄等功能严重障碍甚至失代偿，进而出现以黄疸、肝性脑病、腹水、凝血机制障碍等为主要表现的一组急性或亚急性肝功能严重失代偿的临床综合征[1-2]。据临床流行病学研究调查发现，在我国引起肝衰竭的主要病因是慢性乙型肝炎，由慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者病情危重且进展迅速，病死率较高，预后不良，严重危害人民身体健康[3-4]。目前临床治疗肝衰竭患者尚缺乏特效治疗方法，常规内科综合对症支持治疗疗效有限，患者存活率较低，故积极寻找影响肝衰竭患者预后的临床指标，对临床医生确定最佳治疗时间以及制定正确的治疗决策以提高患者生存率至关重要[5]。关于研究影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡危险因素的临床报告较少。基于此，本研究通过探讨影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的危险因素，判断肝衰竭患者的预后转归，为临床防治措施的制定提供一定的理论依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年2月在广东省韶关市粤北人民医院接受诊治的140例慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者的临床资料，按照患者接受内科综合治疗后是否存活分为生存组(治疗后临床症状好转，n=77)、死亡组(治疗后无效死亡，n=63)。

纳入标准：①经临床症状、体征、CT等影像学检查确诊为慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者[6]；②未合并其他恶性肿瘤患者；③临床病历资料完整者。排除标准：①合并其他肝脏疾病患者；②合并全身感染性疾病者；③严重心、肾功能不全者。

二、研究方法

查阅病例资料，记录所有患者的一般资料、临床以及实验室指标。

(一) 一般资料 包括年龄、身高、体质量、病程。

(二)实验室指标 丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、血小板计数、白细胞、血肌酐、空腹血糖、血钾、血氨、血钠、碱性磷酸酶水平、转氨酶水平、血清胆红素、凝血酶原时间。

(三)临床指标 性别、家族史、糖尿病、CTP评分、MELD评分、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血。采用单因素分析可能影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的相关因素，采用Logistic多因素回归分析影响乙型病毒性肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素。

三、统计学分析

结 果

一、两组一般资料比较

两组患者身高、体质量一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组年龄、病程明显高于生存组(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组实验室指标水平比较

两组患者丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、血小板计数、白细胞、血肌酐、空腹血糖、血钾水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；单因素分析结果显示，血氨水平、血钠水平、碱性磷酸酶水平、转氨酶水平、血清胆红素水平、凝血酶原时间对乙型病毒性肝炎患者并发肝衰竭死亡有一定影响(P<0.05)，见表2。

三、两组临床评分指标比较

两组患者性别、家族史、糖尿病比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；单因素分析结果显示，CTP评分、MELD评分、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血的发生对乙型病毒性肝炎患者并发肝衰竭死亡有一定影响(P<0.05)，见表3。

四、影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素分析

多元线性Logistic回归模型分析结果显示，高龄、高碱性磷酸酶水平、高转氨酶水平、高血清总胆红素水平、凝血酶原时间延长、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血的发生是影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素，(P<0.05)，见表4。

表4 影响乙型病毒性肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素分析

讨 论

慢性乙型肝炎并发肝衰竭是临床急重症，患者ALT及AST血清水平明显升高，大量的肝细胞严重变性甚至坏死导致肝功能逐渐衰竭，由于目前尚缺乏特效治疗方法，常规内科治疗效果通常不理想，肝衰竭患者病死率高达50%以上，严重威胁人民生命安全健康[7]。故积极寻找影响肝衰竭患者预后的临床指标，对临床医生确定最佳治疗时间以及制定正确的治疗决策以提高患者生存率至关重要。本研究回顾性分析140例慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者的临床资料，探讨影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的危险因素，以为控制危险因素，改善患者预后提供经验。

本研究经单因素分析结果显示，病程、血氨水平、CTP评分、MELD评分、血钠水平、年龄、碱性磷酸酶水平、转氨酶水平、血清胆红素水平、凝血酶原时间、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血的发生对乙型病毒性肝炎患者并发肝衰竭死亡有一定影响。本研究结果显示，病程长的肝衰竭患者预后较差，病死率较高，这可能是因为病程越长患者病情进展越重，肝功能损伤越严重，引发的并发症也越多，生存率较低。血氨在肝脏内通过尿素循环转变为尿素排出体内，肝衰竭严重患者，解毒能力显著下降，血氨转换能力明显变弱，导致血氨水平升高[8]。维持稳定的机体内环境是人体维持正常生理代谢的基础，肝衰竭患者内环境紊乱常见，如电解质紊乱等，故血清Na+水平的下降通常提示电解质紊乱，患者病死率明显升高[9]。CTP评分系统是临床常用评估终末期肝病患者预后的常用指标，其指标相对客观，应用较为简单，预测终末期肝病患者病死率的特异度高达83%，敏感度78%，故CTP评分可用于判断肝衰竭患者预后[10]。MELD评分系统由客观的实验室检测指标构成，包括INR、TBil、Scr，反映肝脏合成、排泄功能以及肾损伤程度，分值越高，提示患者病死率越高，故高MELD评分提示肝衰竭患者病情严重，病死率较高[11]。

本研究多因素分析结果显示，高龄、高碱性磷酸酶水平、高转氨酶水平、高血清胆红素水平、凝血酶原时间延长、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血的发生是影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素。随着年龄的增长，机体内蛋白质合成减少、分解加速，导致体内多种关键酶、免疫球蛋白、补体等生成能力下降，引起机体抵抗力下降，易发生各种并发症，患者病死率随之增高[12]。肝脏是人体最大的腺体，是凝血因子合成的重要器官，在凝血过程中的各个环节中均发挥着重要的作用，凝血酶原时间是反映机体外源性凝血因子活性的指标，也可反映机体肝功能及其病变程度；凝血酶原时间越长提示肝衰竭患者肝实质细胞坏死越严重，肝功能严重受损，患者往往预后不良[13]。肝衰竭患者机体长期处于负氮代谢状态，引起血红蛋白、白蛋白不同程度下降，同时肝脓肿易引起机体肝功能出现严重受损，肝功能异常，造成胆红素转运能力下降，致使转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高水平升高，影响患者疾病转归[14]。肝衰竭患者肝功能处于失代偿状态，多种合成、代谢、解毒等功能显著下降，导致免疫机制降低，凝血功能障碍，引起机体抵抗力下降，易发生各种如肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血等并发症，故严重并发症的出现，往往提示患者预后不良，存在较高死亡风险[15]。

综上所述，高龄、高碱性磷酸酶水平、高转氨酶水平、高血清总胆红素水平、凝血酶原时间延长、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血的发生是影响慢性乙型肝炎患者并发肝衰竭死亡的独立危险因素。慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者预后死亡受多种因素的影响，临床在对慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者治疗时应动态监测各种临床指标的变化，采取相关治疗措施防治相关并发症的发生，以提高患者存活率。