二维剪切波弹性成像测量肝脏硬度对慢性乙型肝炎患者肝脏相关事件的预测价值

朱冬明 丁洁

慢性乙型肝炎(CHB)晚期肝纤维化和肝硬化与肝脏相关事件(LREs)(如肝硬化失代偿期、HCC甚至死亡等)密切相关，准确评估病情对CHB患者的管理至关重要[1-2]。肝活检是确定CHB病情严重程度和预后的首选方法，但近年来研究发现肝活检并不能准确地预测肝脏失代偿和肝脏相关死亡风险[3-4]。肝静脉压力梯度测定被证明是肝硬化失代偿期评价的有效指标，然而它在技术层面上是困难且是有创性的，因而临床适用性受到限制[5]。研究人员致力于寻求一种非侵入性方法来预测CHB患者LREs[6]。2D-SWE是一种新兴的非侵入性弹性成像方法，临床应用被广泛报道[7-9]。文献检索可知，目前尚无研究探讨2D-SWE在CHB患者LREs评价中的表现，此次研究旨在分析该问题，现汇报如下。

资料与方法

一、 研究对象

2014年5月至2020年10月476例CHB患者(男295例、女181例)，年龄(50.4±9.7)岁。

二、研究方法

收集患者资料，包含LREs信息，LREs为患者出现肝脏失代偿、肝细胞癌和(或)肝脏相关死亡。以下列公式计算指标：APRI=[AST(IU/L)/ULN]×100/PLT(×109/L)、FIB-4=[年龄(岁)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2]。采用Aixplorer超声系统和SC6-1凸形探头(法国)进行2D-SWE检查，测定肝脏硬度值(LSM)。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0软件行统计分析，α=0.05。做单因素及多因素分析以确定CHB患者LREs发生相关独立预测因素；绘制ROC曲线，取Youden index最大时作为诊断截断值并计算诊断指标。

结 果

一、单因素分析

CHB患者出现LREs 68例(LREs组)，未出现LREs 408例(非LREs组)，比较两组资料可知，年龄、Child-Pugh分级、ALT、AST、PLT、HBeAg(+)、LSM、APRI及FIB-4均具有显著性差异(P<0.05，见表1)。

表1 LREs组、非LREs组资料[%，(±s)]比较

二、 多因素分析

将上述差异性资料纳入多因素分析，结果表明Child-Pugh分级、LSM、APRI及FIB-4为CHB患者LREs发生的独立预测因素(P<0.05)，而年龄、ALT、AST、PLT及HBeAg(+)并非LREs发生的独立预测因素(P>0.05)。

三、2D-SWE、APRI及FIB-4诊断效能

由表2可知，2D-SWE检测LSM诊断CHB患者LREs发生时的AUC值分别显著高于APRI、FIB-4(P<0.05)，当三者联合诊断时诊断敏感度、特异度及准确度为89.7%(61/68)、94.8%(387/408)及94.1%(448/476)。

表2 诊断效能比较

讨 论

SWE测量LSM目前已被认为是识别慢性肝病患者肝纤维化和肝硬化的一线方法。有研究甚至表示，2D-SWE可能是SWE的一种有前途的替代方法[10-12]。Elkrief等[13]称2D-SWE测量LSM与代偿性肝硬化患者LREs独立相关，不过该研究样本量有限，得出的结论尚不能令人信服，此次研究旨在探讨该问题。

在笔者的研究中(样本量近500例)，发现LSM是评价LREs发生的独立因素，相对于传统肝纤维化的血清学标志物APRI、FIB-4，LSM诊断AUC值均分别显著高于它们。不过可惜的是本次研究未将2D-SWE与SWE的诊断表现进行比较。先前有研究表示，2D-SWE、SWE对于CHB患者LREs发生的评价效能相似，同时两者AUC值均高于APRI、FIB-4。此项进一步将LSM与APRI、FIB-4结合起来，发现它们对LREs发生的诊断效能进一步提升。本研究中的LREs率为16.7%(68/408)，通过检索先前的文献可知，LREs率在29%～41%之间，也有文献报道的较低[13-14]，例如Klibansky等[15]报道称肝硬化占比为24%的慢性肝病患者中LREs率为6.7%。各项研究的结果不尽一致的原因较多，需要考虑的包括如下几方面。首先，在招募CHB患者时，不同患者同时还会伴有其他类型慢性肝病或特定疾病如慢性丙型肝炎；其次，不同研究的CHB患者肝硬化占比也较为悬殊，因而与此相关的LREs的发生概率也会受到影响。总之，这些差异性可能表明在不同的研究群体中存在着选择偏倚。最新的肝脏SWE指南提示，在评估肝硬化时ALT水平是肝功能不全的重要混杂因素。本研究结果表明LREs组、非LREs组ALT存在差异，可它并非是预测LREs发生的独立因素，AST、PLT也有相同结果。不过由于抗病毒治疗与肝脏状态变化密切相关，但本研究未将该因素纳入探讨，尚不能分析抗病毒治疗对上述结果的影响。

综上所述，2D-SWE测量LSM能够有效诊断CHB患者LREs发生，当与APRI、FIB-4联合诊断时诊断效能进一步提升，具有临床应用价值。