蛋白质能量消耗与维持性血液透析患者预后的关系

吴雷云 贾 强 张爱华

蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的常见并发症之一，而且是MHD患者不良预后的强预测因素[1]。目前评估PEW方法较多，但最佳的筛查工具仍然存在争议[2]。2008年ISRNM提出了PEW的诊断标准[3]。PEW的评估指标较多，各个指标诊断PEW的标准仍存在争议，且有研究认为部分指标独立于PEW可以预测MHD患者的不良预后[4，5]。本研究探求PEW在MHD患者中的患病情况、PEW及各评估指标与预后的关系。

对象与方法

1.研究对象：选取2014年9月1日～12月31日在笔者医院血液透析室的145例MHD 患者作为研究对象，随访至2019年12月31日，期间失访20例，最后随访资料完整的为125例。入选标准：①年龄>18岁；②每周透析3次，每次4h；③透析时间>3个月；④签署知情同意书。排除标准：①合并肿瘤；②近3个月出现严重感染、心脑血管疾病等重大疾病；③视力、听力障碍、肢体残缺、行动不便等无法配合研究的患者。

2.PEW的诊断：根据ISRNM2008年的PEW诊断标准[3]，以下4大项中至少满足其中3大项，每个大项目中至少满足其中1个小项，每项标准在不同的时间至少测量3次，方可诊断为PEW。(1)血清生化指标：①血清白蛋白<38g/L；②血清胆固醇水平<100mg/dl。(2)体重：①体重指数(BMI)<23kg/m2；②3个月内体重下降>5%或6个月内体重下降>10%；③体脂比例<10%。(3)肌肉质量：①肌肉消耗：3个月内肌肉量减少>5%或6个月内肌肉量减少>10%；②上臂围减少>同类人群上臂围中位数的10%。(4)摄入量：①饮食中蛋白质摄入量<0.8g/(kg·d)；②能量摄入量<25kcal/(kg·d)。

3.研究方法：(1)一般情况：收集包括性别、年龄、透析龄、原发病、合并症、透析前血压、心率、Charlson合并症指数、透析充分性(单室尿素清除率，spKt/V)等临床资料。Charlson合并症指数得分为所有合并症及年龄权值和。(2)人体测量指标：包括身高、体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、握力、臀围。人体测量由同一研究人员于透析结束时测定，每项指标均测量两次取平均值。在非血管通路侧选择测量部位。上臂围测量：患者测量侧上肢屈曲放松，测量肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴间距离，其中点为上臂中点，测量上臂中段周径。肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfoldthickness，TSF)测量：使用拇指和示指捏起肱三头肌部位的皮肤，使用皮脂厚度仪测量其厚度。握力(grip strength，GS)测量：身体呈直立姿势，患者紧握握力器使食指第二关节接近直角后进行测量。计算体重指数[BMI，BMI=体重/身高2(kg/m2)]；计算上臂肌围{mid armmusclecircumference，AMC，AMC(cm)=[上臂围(AC)](cm)-3.14×TSF(cm)}。上述指标均在不同时间测量3次，取其平均值。(3)饮食评估：根据患者的连续3天的饮食记录进行评估。在评估之前，对所有患者进行了集中的培训，告知如何正确记录饮食。饮食蛋白摄入和能量摄入通过每个患者的理想体重(kg)=身高(cm)-105进行计算和校正，得到标化每日蛋白质摄入量(normalized daily protein intake，nDPI)及标化每日能量摄入量(normalized daily energy intake，nDEI)。(4)生化检测：收集患者透析前血肌酐、白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、C反应蛋白等资料。(5)终点事件定义：随访截止日期为2019年12月31日。终点事件的定义为全因死亡。死亡原因包括心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、肿瘤、脑出血、重症感染、消化道出血等，其中心力衰竭及急性心肌梗死归为心血管事件。肾移植、转院或退出研究定义为失访。

结 果

1.PEW组与非PEW组基线资料的比较：PEW组年龄、透析龄、Charlson合并症指数高于非PEW组(P<0.05)，PEW组男性比例、透析前舒张压、nDEI、BMI、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、AMC、握力、血白蛋白、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇均低于非PEW组(P<0.05)。两组在其他指标之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 PEW组与非PEW组基线数据的比较

2.MHD患者合并PEW的情况及病死率：29.6%(37/125)的患者合并PEW，随访64个月，病死率为25.6%(32/125)。PEW组病死率(51.35%，19/37)高于非PEW组(14.77%，13/88)(χ2=18.299，P=0.000)。死亡原因以心血管事件(40.63%，13/32)最多见。

3.死亡组与存活组基线资料的比较：死亡组年龄、原发病中糖尿病肾病比例高于存活组，死亡组握力、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇低于存活组(P<0.05)。两组在其他指标之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 死亡组与存活组基线数据的比较

4.以全因死亡作为终点行Kaplan-Meier生存分析：PEW组累积生存率低于非PEW组(χ2=19.595，P=0.000，图1)。年龄≥65岁与年龄<65岁、低密度脂蛋白胆固醇<2.18mmol/L与低密度脂蛋白胆固醇≥2.18mmol/L、血肌酐<911.08μmol/L与血肌酐≥911.08μmol/L的MHD患者累积生存率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。nDPI<0.8g/(kg·d)与≥0.8g/(kg·d)、nDEI<25kcal/(kg·d)与nDEI≥25kcal/(kg·d)、BMI<23kg/m2与BMI≥23kg/m2、血白蛋白<38g/L与血白蛋白≥38g/L、总胆固醇<100mg/dl与总胆固醇≥100mg/dl及其他分组之间的累积生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 MHD患者以全因死亡为终点的Kaplan-Meier生存分析

图1 MHD患者PEW组与非PEW组的Kaplan-Meier生存曲线

5.COX回归模型分析影响MHD患者全因死亡的独立危险因素：根据Kaplan-Meier分析结果，选择P<0.1的因素进入COX回归模型分析，结果显示合并PEW是MHD患者死亡的独立危险因素(HR=2.837，95% CI：1.109～7.258，P=0.030)。

讨 论

PEW在MHD患者中发生率报道不一，根据ISRNM2008年诊断标准，日本的研究显示MHD患者PEW的发生率为17%[1]，国内的研究显示MHD患者PEW发生率为38.8%[6]。本研究发现，MHD患者PEW的发生率为29.6%，与国内的研究基本一致。笔者发现MHD患者死亡的首位原因为心血管事件。

国外多项研究显示，PEW增加MHD患者的病死率，但是国内缺乏PEW与MHD患者预后的研究[5]。

本研究发现，合并PEW显著增加了MHD患者的全因病死率，与国外的报道相似。MHD患者PEW的发生主要是通过蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多和分解代谢失衡这3个环节起作用，后者被认为是最重要的环节[7]。评估肾脏病患者营养不良的方法众多，包括主观综合评估、营养不良炎症评分、营养风险筛查 2002、老年营养危险指数、ISRNM2008及一些新的评价系统[ 2,3,8～11]。针对如何准确评估MHD患者的PEW状态仍然存在争议，目前应用较为广泛的仍然是ISRNM2008年的PEW诊断标准[12]。

ISRNM2008年的PEW诊断标准包括4个方面，其主要评估指标包括白蛋白、总胆固醇、肌酐、BMI、AMC、DPI、DEI等营养指标。研究发现，其中有的指标有独立于PEW外的预测MHD患者预后的能力，研究较多及争议较大的为DPI，大多数研究普遍认为DPI与MHD患者病死率呈线性或“J”形曲线关系[13～15]。中国台湾地区一项包含88330例血液透析患者的随访期为7年的回顾性队列研究发现，在血清白蛋白及血脂水平正常的情况下，以标准化的蛋白质分解率评估的DPI降低仍然是MHD患者全因死亡的独立危险因素[16]。Shinaberger等[17]的一项53933例血液透析患者的队列研究发现标准化的氮呈现率在1.0～1.4g/(kg·d)病死率最低。相反，有研究证实DPI与MHD患者病死率无关[18]。事实上，关于MHD患者合适的DPI一直存在争议。Dong等[19]研究证实腹膜透析患者DPI>0.94g/(kg·d)能改善腹膜透析患者的长期预后。笔者的研究以PEW中的诊断标准DPI<0.8 g/(kg·d)为节点，未发现DPI与MHD患者死亡的关系。MHD患者合适的DPI值究竟是多少？值得进一步研究。另外，也可能与饮食记录计算DPI有一定的误差有关。笔者研究发现，无论单因素Kaplan-Meier生存分析还是多因素COX回归分析，单个诊断PEW的组分比如白蛋白、总胆固醇、肌酐、BMI、AMC、DPI、DEI等，均不能预测患者全因死亡风险，而合并PEW则是患者死亡风险增加的独立危险因素，再次表明PEW的诊断标准中，每单一组分都有片面性，需要联合评判，才能准确诊断PEW和预测患者死亡风险。

本研究是一项随访5年的前瞻性队列研究，证实了MHD患者合并PEW增加了患者的全因病死率。但样本量较小，未做主观量表筛查，可能会低估PEW的发生率。

综上所述，PEW是MHD患者常见的合并症，PEW增加了MHD患者的病死率,对于MHD患者的PEW评估，应采用综合方法。