白塞综合征并发颅内静脉窦血栓临床特点分析

廖秋菊 赵 义 魏 廉

白塞综合征(Behcet′s syndrome，BS)是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及全身多个系统。当BS引起神经系统损害时称为神经白塞综合征(neuro-Behcet′s syndrome，NBS)。NBS的发生率为2.2%～49.0%,分为两种类型：一类为中枢神经系统炎性实质疾病；另一类为非实质性病变,引起脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)[1,2]。CVST占NBS的10%～20%，临床较为罕见，国内外文献多为散在病例报道，缺乏系统性的临床分析资料[3]。本研究通过对首都医科大学宣武医院就诊的BS并发和无CVST患者进行回顾性分析，从临床特征、影像学特点、治疗和预后等方面分析白塞综合征并发CVST患者的临床特点，旨在加强临床医生对该疾病的认识，提高临床医生的诊疗水平。

对象与方法

1.研究对象：2013年1月～2020年9月于首都医科大学宣武医院住院确诊为BS的患者。

2.研究方法：本研究为回顾性分析，收集患者临床病例资料。对所有患者进行门诊或者电话随访。对于每一个CVST病例，随机选择年龄和性别相匹配的无NBS患者(比例为1∶2)作为对照，比较两组间的差异。并比较单纯BS并发CVST患者与无CVST的NBS患者的神经系统表现。

3.入组标准：①BS诊断符合国际研究小组(ISC)1990年制定的诊断标准[4]或白塞病国际标准修订小组提出的新标准(IC白塞病)[5]; ②CVST通过临床症状及影像学检查[头颅磁共振静脉血管成像(MRV)]诊断，由至少1名神经内科医生确认。

4.排除标准：①伴有与CVST无关的脑病；②有其他CVST形成的危险因素，如感染、抗磷脂综合征、服用避孕药、妊娠等。

5.白塞综合征病情活动评分:采用白塞病当前活动表(Behcet′s disease current activity 2006,BDCAF2006)[2]。

结 果

1.一般资料:共纳入BS患者89例，其中男性38例，女性51例；平均年龄38.0±13.8岁。BS并发CVST患者13例，其中男性6例，女性7例；平均年龄31.2±8.7岁。CVST患者占所有BS患者的14.6%。

2.BS并发CVST患者与无CVST患者比较:并发CVST的患者颅外血管病变受累的比例显著高于无CVST患者(46.2% vs 11.5%，P=0.038)；两组口腔、外阴溃疡、皮肤病变等临床表现方面比较，差异无统计学意义。并发CVST患者的纤维蛋白原和D-二聚体水平高于非CVST患者，差异有统计学意义。CVST患者的BDCAF2006评分高于非CVST患者(3.38±0.65 vs 2.60±1.10，P=0.024)，详见表1。

表1 白塞综合征并发CVST患者与无CVST患者比较

3.BS并发CVST患者病程情况：所有CVST患者均为出现口腔溃疡等症状后9～130个月出现神经系统表现，病程中位数为80个月。急性起病(<48h)3例，慢性起病10例,详见表2。

表2 白塞综合征并发CVST患者一般资料

4.BS并发CVST患者神经系统表现：选择单纯并发CVST患者(不包含同时合并脑实质病变)与无CVST的NBS患者进行神经系统表现比较，发现白塞综合征并发CVST患者中头痛、恶心、呕吐、视力下降、复视症状均较无CVST的NBS患者比例高。其他神经系统表现如认知障碍、肢体活动障碍、构音障碍等未在并发CVST患者中出现，详见表3。

表3 白塞综合征并发CVST患者与无CVST的NBS患者神经系统表现比较[n(%)]

5.BS并发CVST患者脑脊液检查：患者均进行了腰椎穿刺检查，其中10例患者脑脊液压力升高，7例患者压力严重升高(>330mmH2O)。1例患者蛋白质升高，所有患者氯化物和葡萄糖水平正常。脑脊液涂片、隐球菌、IgG寡克隆区带、培养等检查均无异常。

6.BS并发CVST患者影像学检查：患者均行MRV检查，3例患者行磁共振黑血血栓成像检查。结果发现均有2处或2处以上颅内静脉窦受累。最常见部位是横窦(100%)，其次是乙状窦(92.3%)、矢状窦(69.2%)，详见图1。有5例患者合并脑实质病变，1例同时出现颈髓受累，6例出现肢体静脉血栓，4例出现颈静脉血栓。

图1 病例7患者磁共振成像A.患者的头部MRV显示右侧横窦闭塞、右侧乙状窦充盈缺损；B、C.患者的头部核共振黑血血栓成像检查显示右侧横窦、乙状窦血栓形成

7.治疗和预后：患者均进行了脱水、降颅压、糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗；免疫抑制剂包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A等。所有患者接受抗凝治疗。对患者进行了3～60个月的随访，中位随访期23个月。BS并发CVST患者因病情较为复杂，住院时长较无CVST患者明显延长(27.1±17.40天 vs 10.6±4.50天，P=0.000)。10例患者症状好转，且未再复发。3例患者有病情复发，再次予糖皮质激素等治疗后病情缓解。4例患者进行了视神经鞘减压术治疗。经治疗后，患者均未遗留偏瘫等严重并发症，没有患者死亡，详见表1。

讨 论

CVST是一种特殊类型的脑血管疾病，原因包括遗传性或获得性血栓性疾病、怀孕和产褥期、风湿性疾病(抗磷脂综合征、白塞综合征等)、感染等[6]。BS是多系统炎症性疾病，其突出特点是血管炎，可累及动脉和静脉[7]。BS中CVST的发生率为 2.5%～16.7%[7～10]；患病年龄较轻，国内报道患病年龄为28±10岁且多见于女性[10],国外报道患者年龄平均35岁且多见于男性[8，9]。本研究中CVST患者占住院BS患者的14.6%，发病年龄为31.2±8.7岁，男性、女性患者数目相当，这与之前北京协和医院的研究数据一致[10]。各研究之间存在较大差异的原因可能与种族、地理分布和研究设计的差异有关。

BS并发CVST的患者多为慢性进展性病程，本研究也显示76.9%的患者病程为慢性。血管内皮细胞功能异常是BS并发CVST的可能发病机制，因此其病程发展较慢。而其他原因引起的CVST多起病较急，因此慢性进展性病程可作为BS并发CVST和其他原因所致CVST的一个重要鉴别点[11～13]。与颅高压相关的症状和体征最常见于CVST患者，而偏瘫、意识受损、癫痫发作少见，其原因可能是BS并发CVST的血栓形成较慢，静脉梗死的比例较低[14]。本研究将BS并发CVST与BS无CVST患者比较，发现两组在口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变等症状方面比较，差异无统计学意义，提示BS并发CVST患者除神经系统症状外并无特异表现。BS并发CVST患者的脑脊液通常无特异性改变，这与笔者的研究结果相符[11]。虽然脑脊液分析无法特异性诊断CVST，但在排除感染和其他脑病方面很有价值。

本研究显示横窦、乙状窦、矢状窦是最常见的受累部位，这与以前文献报道一致[8]。与其他研究不同，本研究中所有患者都有两处或两处以上静脉窦受累，从理论上来说，BS是一种血管炎性病变，任何静脉窦均有受累的可能。脑实质病变和CVST并存的情况较少，本研究中脑实质病变仅涉及5例患者，但仍提醒临床医生注意脑实质病变和CVST同时发生的情况。值得注意的是，约一半的CVST患者同时存在其他部位的血栓，其中肢体静脉是最易受累的部位。其原因可能是内皮功能障碍被认为是BS中CVST的主要潜在诱因[15，16]。血栓形成和内皮功能障碍会促进 BS的静脉血栓形成[7]。这也提醒临床医生对诊断为 CVST的BS患者应进一步评估其他部位的血管受累情况，防止漏诊。本研究还发现BS并发CVST患者的BSCAF评分显著高于BS无CVST患者，这提示BS中的CVST倾向于在疾病活动性中发生。

BS的血栓形成主要是由于血管炎引起的内皮功能障碍和异常激活，形成的血栓会相当紧密地黏附在血管壁上，不易脱落，因此积极控制血管炎症对于BS并发CVST的防治至关重要。糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗BS并CVST的有效药物。经过及时合理的治疗后，BS并CVST患者通常不遗留严重并发症[17]。本研究中所有CVST患者经治疗后症状明显缓解，视神经鞘减压术有助于患者视力恢复，复发患者的比例较低，且再次治疗后病情仍可缓解。本研究为单中心数据，样本量偏少，可能存在一定的偏倚,今后需进一步开展多中心试验、扩大样本量来寻求更多的证据予以证实。

综上所述，临床中BS并发CVST罕见，发病年龄偏年轻化，病程多为慢性进展，多于白塞综合征活动时出现。大部分患者出现头痛、恶心、呕吐、视力下降、视神经盘水肿等与颅内高压相关的症状。横窦、乙状窦、矢状窦是血栓最常见的部位，且BS并发CVST患者出现其他血管受累更为常见。应用糖皮质激素和免疫抑制剂至关重要，早期识别和积极治疗CVST可获得很好的疗效。