桡骨骨折外支架复位联合克氏针固定对腕关节功能影响因素分析

李稳 方庆 蔡贤华

桡骨骨折是骨科中最常见的骨折之一，占四肢骨折的17%左右，多见于青少年和中老年人[1]。桡骨远端与手掌相连，骨折将导致腕关节短期内出现功能障碍，且恢复过程较长。若治疗方法不当，将导致腕关节疼痛，关节僵硬，创伤性关节炎，功能受限等[2]。有研究表明，腕关节功能恢复存在多种影响因素[3-4]。本院收治并随访外支架复位联合克氏针固定治疗的桡骨骨折病人116例，探讨影响其腕关节功能的因素。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2018年12月收治的桡骨远端骨折病人116例，其中男性 45例，女性71例，年龄20～84岁，平均年龄(40±15.1)岁，骨折患肢左侧64例，右侧52例,。交通事故伤44例，摔倒致伤51例，其他原因21例。开放性骨折30例， 闭合性骨折86例。所有病人均经X射线、CT影像等检查确诊。排除标准：术前腕关节功能障碍；陈旧性骨折；合并神经血管损伤；血血液系统疾病及重要脏器器官功能性障碍。所有病人均对本研究知情。

二、方法

1.手术方法：116例病人均采用外支架复位联合克氏针治疗方案(图1，图2)。病人取仰卧式，臂丛麻醉、局部麻醉后前臂处中立位，徒手牵引进行骨折处复位，X射线检查复位状况，复位基本完成后，在第二掌骨基底部和桡骨骨折处近端约3～4 cm处做小切口，暴露骨面，垂直于骨面打孔，骨钻注意避免触碰桡神经分支，孔内放置螺钉1枚。拧紧钉夹，松开球头关节和延长杆。再次用X线观察，并对骨折断裂处进一步修复，尽可能使关节面平整确保骨折端的稳定性。同时使桡骨茎突较尺骨茎突长1 cm，此时拧紧延长杆及球头关节固定螺钉。

a，b为术前正位片，侧位片掌倾角反曲20度短缩1 cm。c，d为术后两天正位片和侧位片，掌倾角10度，短缩纠正，术后6个月腕关节背伸70度掌屈75度尺偏30度桡偏15度

a，b为术前正位片，侧位片，掌倾角反曲15度短缩4 mm。c，d是术后一天正位片和侧位片，掌倾角15度短缩纠正，术后6个月腕关节背伸75度掌屈75度尺偏30度桡偏16度

2.术后治疗：术后均给予抗菌药静脉滴注预防感染，并在2天后指导病人进行标准化肩、肘以及手指关节的功能锻炼，锻炼时间为规定每天1小时。术后3～4周将外固定支架的螺钉逐渐松开，立即进行标准化腕关节功能锻炼。术后8～12周根据骨折愈合情况，拔除克氏针。

3.观察指标：由专业人员对116例病人进行随访，包括门诊复查、电话、就诊档案等。随访时间为术后6个月，通过X射线评估关节面平整度及骨折解剖对位情况，记录掌倾角、尺偏角、手背消肿时间以及骨折愈合时间。依据Gartland-Werley腕关节评分[5]，包括残余畸形、客观评价、主观评价、并发症等4项。残余畸形包括尺骨茎突出(1分)，掌倾畸形(2分)，桡偏畸形(依据程度由医师判断2或3分)；通过对背伸(45°)、掌曲(30°)、桡偏(15°)、尺偏(15°)活动度进行客观评价(0～5分)，关节活动度；通过下尺关节疼痛、握力情况(相对于健侧≤60%)及旋前缺陷进行主观评估(0～5分)；并发症程度评估包括关节炎改变(0～5分)、正中神经并发症(1或3分)，手指功能受限(石膏管形导致，1或2分)。根据总体结果分为优(0～2分)良(3～8分)可(9～20分)差(≥21分)四档。根据评分结果将116例病人腕关节情况分为优良组和可差组。

三、 统计学方法

应用 SPSS22.0 软件进行数据分析，首先进行单因素分析，对性别、年龄、骨密度、骨折类型、是否为复杂粉碎性骨折、是否肿胀、是否合并尺骨茎突骨折、外固定支架时间长等8个因素进行χ2检验，将P<0.05的数据纳入多因素Logistic回归分析，得出桡骨骨折外支架复位联合克氏针对腕关节功能影响的因素。

结果

1. 单因素分析：对116例病人均进行随访，随访6个月时，依据Gartland-Werley对外支架复位联合克氏针治疗后的腕关节评分，评价为优的病人69例，评价为良的病人23例，评价为可病人18例，评价为差的病人6例。优良组92例，占79.31%，可、差组共24例，占20.69%。腕关节测量正常范围：掌倾角9-20度，尺偏角21-25度，桡骨高度8～18 mm，尺骨变异≤2 mm，掌屈0-90度，背伸0-80度，桡偏0-25度，尺偏0-40～50度。

桡骨骨折外支架复位联合克氏针对腕关节功能的单因素分析见表1。结果表明，病人性别，年龄，骨密度，骨折类型，是否复杂粉碎性骨折有统计学意义(P<0.05)。

表1 桡骨骨折外支架复位联合克氏针对腕关节功能的单因素分析

2. 多因素分析：将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，Logistic回归分析赋值见表2。结果显示，病人年龄，骨密度，骨折类型和是否复杂粉碎性骨折是桡骨骨折外支架复位联合克氏针对腕关节功能的影响因素，性别相关度不高(表3)。

表2 腕关节功能影响因素及赋值

表3 多因素Logistic回归分析

讨论

桡骨骨折是较为常见的骨折类型，腕关节功能的恢复状况与病人日后生活质量密切相关[6]。以往的治疗方案多采用手法复位后石膏或小石板固定，但有稳定性较差且影响日常生活等不利因素[7]。本院采用外支架复位联合克氏针的治疗方案，疗效良好。

中老年病人骨折原因多是骨质疏松[8]。2001年美国国立卫生院(NIH)提示骨量降低是骨折的主要危险因素[9]。骨质疏松多见于老年男性和绝经后女性[10]。本研究也证实骨密度状况是影响腕关节恢复的独立危险因素。《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》指出，骨骼需要有足够的刚度和韧性以维持骨强度，骨质疏松病人骨量减少会对中后期的骨折愈合有负面影响[11]。王东昕等[12]研究认为，骨密度的减少与术后3、6、12个月时的握力减少有关，但并不影响手腕关节活动。骨质疏松可能与术后病人并发症，如螺钉松动，骨折再次位移有关。

年龄是影响骨折术后恢复的另一影响因素。原因主要有以下几点：(1)老年病人(年龄≥60岁)骨质条件较年轻病人差，骨质疏松严重。另一方面，高龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化。(2)老年病人全身状况较差，机体代谢减慢，导致伤口愈合时间延缓。(3)年长病人骨质脆，骨折多粉碎，增加腕关节功能恢复的难度。(4)老年病人自身对功能追求较低，对功能锻炼意愿较低，影响腕关节恢复。Ezzat等[13]在研究78例行背侧锁定钢板和掌侧锁定钢板内固定术治疗的桡骨远端骨折病人的研究发现，与年龄<60岁的病人相比，年龄≥60岁病人的疗效更好。

关于不同骨折类型是否对腕关节恢复有影响，目前学术界仍存在争议[14]。本院对不同类型的病人进行了统计，其中A型(关节外骨折)55例，B型(部分关节内骨折)22例，C型(完全关节内骨折)39例。其中A型优良率89.1%，B型优良率77.3%，C型优良率66.7%。相比较而言，C型骨折的腕关节功能恢复较差，由于骨折分型在一定程度上代表了骨折的严重程度，理论上，在其他条件相同情况下，分型越靠后，腕关节功能恢复越差。本研究中，骨折类型(A/B/C)是影响腕关节功能恢复的相关因素。但也有报道认为，骨折类型只在早期是影响腕关节功能的影响因素，而与腕关节功能的减退或丧失无直接联系。累及关节面的桡骨远端骨折可能造成日后关节面的不平整，但与功能损害残疾等后遗症并无明确关联[15]。

复杂粉碎性骨折大部分需要手术治疗，复位后稳定性较差。治疗不当会出现骨折畸形愈合，关节僵硬，Sudeck骨萎缩等相关并发症[16]。本研究中粉碎性骨折26例，仅11例病人术后评分为优良，与研究一致[17-18]。有学者提出将3D打印技术辅助设计手术治疗桡骨远端不稳定型骨折，可以实现骨折的个体化治疗，提高临床疗效[19]。

本研究中病人是否合并尺骨茎突骨折与腕关节功能恢复无明显关系。此因素与腕关节功能相关度低，与本次实验结果相一致。

本次研究的局限性：(1)样本容量较小，结果存在一定量的误差；(2)统计研究的影响因素较少，可能存在其他影响腕关节功能的因素；(3)评分等级带有病人一定的主观性，无法做到完全客观公正；(4)随访时间平均仅6个月，无法了解腕关节功能长期恢复情况。