减重代谢外科术后随访的挑战与对策

梁辉 李聪

减重代谢外科近年来获得了广泛认可和接受，在中国大陆减重代谢手术例数逐年增长，2020年总手术例数超过14000例[1]，手术方式仍然以袖状胃切除术为主，减重代谢外科不同于肿瘤外科，根据ASMBS的声明，评价减重代谢外科的效果主要依据手术目的、评估术后不同年限的多余体重减少率(EWL)、2型糖尿病缓解率以及合并疾病的缓解情况[2]。减重代谢外科的随访工作尤其重要。

一、减重代谢外科术后随访的重要意义

肥胖和糖尿病外科手术治疗指南对术后随访有具体要求[3]，对减重降糖效果的评价数据中，随访率一直是一个重要因素[4]。减重代谢手术术后随访主要包括以下几方面内容：(1)术后一般状况的评估，包括体重、血压、饮食、体力、呕吐和腹泻等症状；(2)血液检查，包括血常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、尿酸和血清白蛋白等；(3)营养相关检查评估，包括体脂成分分析、微量元素及维生素、血清铁蛋白等；(4)伴发疾病的检查，包括多导睡眠监测、甲状腺功能、多囊卵巢综合征等相关检查；(5)其他必须的检查，根据病人的具体情况增加相应的检查项目。

减重代谢外科术后随访首先可以评估术后减重降糖的效果，对手术方式进行质量评估；其次，通过随访可以提前发现和及时处理术后并发症；再者，随访不单纯是检查评估，还有对病人的教育作用，特别是多学科的评估指导对病人的健康减重具有重要的意义；最后，研究表明术后随访次数越多，减重效果越好[5]。综上可知，没有随访就没有完善的减重代谢外科。

减重代谢外科术后随访的时间点是经过科学的评估逐渐形成的[2]，不同术式以及术后的依从情况差异较大，对于有必要的或者突发症状，应该及时复诊处理。

二、术后随访的现状

在中国，病人的术后随访是一个巨大的挑战。由于文化背景差异、教育和经济收入的差别，特别是中国地域广阔，病人距离手术医院较远，因此要完成到院随访困难重重。表1统计了部分国内医生报道的随访率数据[6-12]，随着时间的延长随访率逐渐下降，南京医科大学第一附属医院曾经对袖状胃切除加空肠旷置术的病人进行随访统计，发现术后1年到院随访率只有63.97%，但是对于具体研究项目，比如袖状胃切除加部分空肠旷置术与袖状胃切除术和胃旁路术的配对研究，术后3年的随访率在90%以上[13]。因此在参考文献中针对某个研究的随访率，不能代表总的随访率，特别是中长期的随访。

表1 国内减重代谢外科医生报道随访率(%)

国际上，术后随访也是一项挑战，有综述对79篇论文进行分析，纳入文献大多是对临床数据的回顾性分析，发现病人术后预约随访的依从性普遍较差，高达89%的失访率[14]。

三、术后随访的主要内容

减重代谢外科术后的随访项目在不同的指南中都有提及[2，15]，当然术后随访除了必须的检查项目以外，还有重要的内容是术后的评估与教育，要根据病人的具体情况制定个性化的随访项目，根据检查结果和生活方式调查提出指导意见。此外，在术后不同阶段随访的侧重点有所不同，早期主要是饮食指导、早期并发症的预防，中长期主要是手术相关并发症、营养并发症、代谢合并症缓解情况、体重反弹和糖尿病复发等。长期的随访尤其需要关注术式相关的并发症、对小血管病变的影响以及长期生存、妊娠和发育等诸多方面的影响。

四、术后随访率低的主要原因

影响到术后病人随访的原因有很多，其中术后减重效果不理想是重要的因素之一[5]，而这些病人更是我们需要关注的人群。而对于减重理想的病人，术后达到自己的减重要求，也会忽视随访，从而遗漏可能存在的营养不良的风险。此外，费用也是影响随访的因素之一，有研究表明，自费的病人随访率受到影响[16]。距离手术医院的远近也会影响病人的术后随访率[17]，在中国地域广阔，人口流动大，因此交通距离远，需要充足的随访时间也是病人的顾虑之一。有研究表明年轻病人以及体重相对低的病人术后随访率相对降低[18]。

在中国，由于减重代谢手术仍然处于起步阶段，并不是所有医务工作者对减重代谢手术都有所了解，病人术后由于不能及时到社区医院进行复查，检验数据不能联网，导致术后病人需要自行上传资料，再加上手术医院医护人员配备不足，术后随访属于义务服务等诸多方面因素限制了术后的随访。

五、如何提高术后随访率

术后随访是系统性工程，需要针对制约随访的因素进行改进。首先是对病人进行术前教育，让病人知晓复诊的重要意义，而且可以以反面病例对病人进行警示提醒。其次手术医院要为病人的复诊尽可能的提供便利，南京医科大学第一附属医院减重代谢外科制定规范化术后复诊流程，集中在固定时间、固定地点、一站式多学科复诊，避免病人的奔波排队等诸多不便，同时包括外科医生，内分泌科医生，营养师等多学科团队进行评估咨询，问卷以及体检等，使病人感受到便捷和温暖。

另外，充分利用自媒体功能，创建术后管理群，把术后病人加入群内，让特定的医护人员在群里负责回答问题、提醒复诊等，自媒体包括微信有即时的时效性，有时比电话的效果更好。研究表明，多元化的教育模式可以提高病人的复诊以及口服维生素的依从性[19]。

及时反馈病人复诊的检查检验信息，予以指导和帮助，对出现的问题要及时提醒纠正。做到反馈及时，指导恰当，效果良好，从而让病人感受到复诊的重要意义。倡导多学科随访模式的效率与实证[20]，在随访管理过程中让病人在不同专科有侧重点，针对病人关切的问题进行联系跟踪教育指导，比如对于糖尿病病人，内分泌科医生予以重点关注，贫血维生素缺乏的病人，营养科医生予以专门指导，并跟踪病人的治疗效果。

对于减重个案管理师以及外科护理团队来说，要牢固树立延续性护理的概念[21]，虽然术后的跟踪护理指导不能增加科室的收入，但是这种延续性护理的模式可以为病人带来一直被关心、被医护团队呵护的幸福感，对减重代谢外科团队的认可度提高，从而提高其依从性。

针对从未复诊或者较少复诊的病人进行重点督促，在临床研究中可以发现，对失访的病人进行多次电话联系、或者就近医护联系随访以及登门拜访可以明显提高随访率。所以针对到院随访有困难的病人，可以安排就近医疗机构复诊，最重要的是就近的医疗机构能提供同质化的便利服务流程，从而保证随访的质量和指导的专业性。提高随访率的方法有多种，定期开展术后的联谊活动或者免费复诊体检等活动也可以招募部分未能按时复诊的病人，最重要的是树立为病人服务的思想，真正做到关心病人，爱护病人，团结多学科团队在随访复诊中共同进步。

目前中国的绝大多数减重代谢外科还处于起步阶段，积累的病例数还不是很多，随着术后病人数量的增加，随访的压力会越来越大，数据收集工作日益繁重，因此通过科技手段减轻随访的工作量，特别是数据录入，传输等繁复工作可以通过软件APP，提高工作效率，我们所在的减重代谢外科采取云端技术，所有复诊数据自动上传数据库，对病人上传的图片自动识别，自动统计，生成图文或者表格，提高术后的随访效率，完善术后的复查数据。

相信减重外科医生能够根据自身的条件以及医院的具体情况，制定符合自身需求的随访临床路径，关注随访质量和数据收集，从而为中国的减重代谢外科质量控制作出贡献。