胸腔镜下全食管系膜切除术在食管癌根治术中的应用分析

明炜 吕建发 刘高利 侯国强 胡海峰 龙杏林 张文涵 谢颂平

食管癌占全部恶性肿瘤发病的3.2%，居恶性肿瘤发病第9位[1]。食管癌首选外科手术治疗,足够距离切缘的原发病灶移除和标准范围内的淋巴结清扫,是胸外科医师追求的目标。食管解剖位置深、毗邻关系复杂，与周围的重要器官间存在着大量的血管、神经、淋巴和脂肪组织，在保证组织器官完整性的前提下，通过器官、组织在胚胎发育过程中形成的系膜或筋膜及其融合产生的间隙来作为手术操作的部位，更加精准地将肿瘤组织连同进入该器官的血管、神经和淋巴管等一并切除，手术范围完整，提高肿瘤的R0切除率，减少肿瘤转移和复发，改善病人预后[2]。我们将胸腔镜下全食管系膜切除术应用于食管癌根治术中，并取得较好的近期疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年2月～2021年6月于行胸腹腔镜下McKeown三切口食管癌根治术(二野或2.5野淋巴结清扫)的食管癌病人143例，其中男性 116例，女性27例，年龄 47～83岁，平均年龄61.3岁。所有病人均因进食梗阻或体检行胃镜检查发现，肿瘤长度约1.0～7.5 cm，其中中段食管癌73例，下段食管癌 46例，上段食管癌24例。术前均行肺功能、动脉血气、心电图、心脏彩超等检查评估心肺功能；行头颅MRI和冠脉CTA检查，评估病人心脑血管情况。行胸、腹部平扫+增强 CT、颈部淋巴结彩超、上消化道造影等评估病灶大小、外侵范围及有无远处转移,必要时行PET-CT检查。病人术前均无较大胸腹部手术史；术前新辅助免疫加化疗方案治疗10例。采用第八版国际食管癌TNM分期进行术后TNM分期：ⅠA期31例，ⅠB期46例，ⅡA期37例，ⅡB期21例，ⅢA期8例。均经病理检查证实，食管残端病理切片阴性，食管肿瘤均为鳞状细胞癌。按照腔镜下食管游离方式的不同，将在腔镜下行食管常规游离的62例病人归为常规食管游离组；在腔镜下采用食管全系膜切除术的81例病人归为全系膜切除游离组。两组病人性别、年龄、肿瘤部位和病理分期比较差异无统计学意义。

二、方法

1. 手术方法：采用McKeown三切口食管癌根治术，单腔气管插管，取左侧侧俯卧位，二氧化碳建立人工气胸，维持腹内压6 mmHg；采用全腔镜下食管游离，食管的游离以奇静脉为界线，分为上下两部分。(1)下部分食管及其系膜的游离：首先游离出奇静脉弓，Hem-o-lock后夹闭后离断；以奇静脉下方起始并紧贴奇静脉打开纵隔胸膜至膈肌食管裂孔(在此处食管后间隙向下与腹膜后间隙相延续)，超声刀紧贴胸主动脉表面游离，完成食管系膜后侧界游离，注意保护胸导管；将肺组织压向前方，在肺根处打开纵隔胸膜，将纵隔胸膜和食管向上提起，轻压心包，超声刀紧贴心包游离食管系膜与心包的生理粘连，注意避免损伤心包膜、下腔静脉和左下肺静脉，完成食管系膜左侧游离；沿着食管及其系膜走行方向继续游离，分离食管系膜与左侧纵隔胸膜间的生理粘连，完成食管系膜后侧游离；一并清除了迷走神经食管分支，膈上食管旁、下段食管旁、中段食管旁和隆突下淋巴结和周围脂肪组织，小心地暴露和保留迷走神经肺分支。(2)上部分食管及其系膜的游离：沿食管后脊柱前切开后纵隔 胸膜，向上游离至胸廓入口(右侧甲状腺下动脉水平，食管后间隙向上与咽后间隙相延续)，将食管周围系膜保留于食管上，游离组织至右侧迷走神经(注意避免损伤胸导管)；紧贴右侧锁骨下动脉表面切开纵隔胸膜，锐性分离显露出右侧喉返神经起始部，并向远端游离，清除右喉返神经淋巴结和神经旁脂肪；单根丝线套扎后食管自主操作孔牵出将上段食管牵向前方，显露出左侧食管气管沟，锐性分离显露左侧喉返神经，并完整清除左侧喉返神经旁淋巴结。

腹腔操作采用腹腔镜单向式胃游离[3]。颈部操作取左颈切口，于左侧胸锁乳突肌前缘切长约4 cm的切口，颈部胃食管采用25 mm圆形吻合器机械吻合。安置颈部引流管、胃管及鼻十二指肠营养管或行空肠造口术，完成手术。

三、统计学分析

结果

1. 所有病人均在腔镜下完成食管癌切除术，无术中中转开胸和开腹；虽然全系膜切除切除范围增加，与传统食管游离组相比，全食管系膜切除组的胸腔出血量有所减少，但差异无统计学意义，胸部手术时间增加并不明显，淋巴结的清扫数目明显增加(表1)。在全系膜切除组术中发现左侧胸膜破损5例，仅有1例术后复查胸片可见左侧胸腔积液，予以置放中心静脉管后好转。

表1 两组病人术中和术后并发症情况比较

2.全组手术切缘均为阴性，R0切除率均为100%，全组病人无围术期死亡病例和切口相关并发症发生。病人术后并发症的总体发生率24.47%；肺部感染和心律失常均经保守治疗好转；左侧胸腔积液1例(治疗如上所述)；颈部吻合口漏均经切开换药治疗后好转；乳糜胸：开始肠内营养后出现乳糜胸，给予静脉营养后好转。两组在术后并发症的发生率方面无明显差异。

讨论

全系膜切除的概念最早由英国学者Heald于1982年提出并应用于直肠癌，将预切除器官组织及其周围脂肪组织、神经血管和淋巴结视为一个解剖单位[4]。食管周围间隔相互沟通，系膜间的疏松结缔组织彼此相连，内含血管和淋巴管，有利于恶性或炎性病变沿其扩散，必须切除[5]。在开放手术中食管系膜的结构与边界难以辨认，但在腔镜下由于腔镜的放大作用这些结构(残留的筋膜) 清晰可见，可以沿着食管系膜的界标，进行食管系膜的解剖性整块切除[6]。Tachimori[7]阐释了胸段食管系膜(由支气管动脉、食管固有动脉及周围食管神经丛组成，其前界为心包，后界为胸内筋膜，两侧是纵隔胸膜)和腹段食管系膜(由膈下动脉、胃左动脉及迷走神经分支组成，周围毗邻筋膜及膈肌)的结构，并首次将食管全系膜切除手术的理念应用于食管癌根治术中。通过明确食管系膜的定义和清扫范围，可以使操作有章可循，以奇静脉弓为界，分为上下两部分。上部分食管全系膜切除的手术范围：前至气管前筋膜(也可为右侧迷走神经)，后至椎前筋膜，左侧至对侧纵隔胸膜，包括上段胸导管在内的食管旁系膜组织，以及双侧喉返神经旁组织[8]。下部分食管系膜主要由支气管动脉和发自胸主动脉的食管支动脉供血，并在近端食管的黏膜下层形成复杂的交通支。行食管中段和远端全系膜切除时，前界为心包后壁，后界为胸内筋膜，两侧为纵隔胸膜，需充分暴露主动脉和奇静脉间隙，并将食管连同胸导管与后纵隔淋巴结一起切除，向下完全切除膈肌上脂肪、淋巴组织[8]。

位于膜间隙内操作面更具层次感，易于掌握，有望减少术中出血量。随着腔镜技术的发展，腹腔镜的光学镜头可抵达狭窄的食管间隙，有操控相对灵活而放大的亚微视野，同时腔镜系统的放大作用可更清晰区分解剖层次，能更准确判断间隙、选择入路，更好地识别并保护神经，在超声刀配合下锐性分离[9]。在本组病例中，全系膜切除组胸部手术时间较传统食管游离组增加不明显，而出血量有所减少。

淋巴结转移是食管癌转移的主要方式，在食管癌手术中淋巴结清扫有重要意义[10-11]。既往清扫纵隔淋巴结过程中，常遇到清扫界限模糊或纵隔脂肪组织的遮挡，进而导致纵隔淋巴结清扫不彻底，数目获取不足而导致术后分期不准确。全系膜切除符合肿瘤外科中要求原发灶、区域淋巴结及邻近组织作为整体，循先周边后邻近的操作顺序做整体切除原则的要求。Yuji等[12]通过对140例胸腔镜食管根治术的病人资料进行回顾性分析，发现在淋巴结清扫数量、病人术后并发症发生率、总生存率和无复发生存时间等方面的差异无统计学意义，但是肿瘤总体复发率方面全系膜切除组病人(23.0%)显著低于非全系膜切除组(43.4%)，尤其在纵隔淋巴结复发率方面，全系膜切除组较低，约2.3%，而非全系膜切除组11.3%，说明全系膜切除在肿瘤局部控制方面具有优势。但本临床研究样本量仅143例，在总生存方面无差异的结论外推时存在一定限制，未来需要结合多中心、前瞻性数据加以进一步佐证。

胸腔镜下全食管系膜切除术简化了手术操作,彻底清扫了纵隔淋巴结。在远期生存方面本组病例仍需等待时间进一步随访。