针药联合治疗视神经脊髓炎致视神经萎缩的临床疗效观察

韩梦雨，苑 维，邓 辉，矫毓娟，焦劲松，金 明

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院眼科，北京 100029；3.中日友好医院神经内科，北京 100029）

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种神经眼科交叉、高发于亚裔人群的罕见免疫病[1]。急性视神经炎（optic neuritis，ON）是NMO患者典型临床表现之一，预示着发生永久性视觉功能丧失的高风险[2,3]。研究表明，60%的NMO相关性ON（NMO associated ON,NMO-ON）患者在发病后7～8年内至少有一只眼睛出现黑朦或行走障碍[4]，在40%的病例中发现完全视力丧失[5]，目前该病已成为亚洲特别是中国地区中青年非外伤性致残致盲最常见的病因之一。当前临床缺少有关于NMO-ON的临床资料及治疗反馈，寻找有效的防治NMO所致视神经萎缩的治疗方案已成为亟待解决的问题。

针刺是中医最常用的外部治疗方法之一，前人研究已证实其在改善眼部视神经病变中的疗效及潜在价值[6,7]。复方中药在改善疾病尤其是自身免疫性疾病的全身症状等方面素被推崇。目前国内外评估针刺和（或）中药防治NMO所致视神经萎缩的研究尚处于个案或者经验分享的研究阶段，本研究通过回顾性分析针刺联合中药治疗NMO所致视神经萎缩的临床疗效，为临床该病的防治提供参考和帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据《赫尔辛基宣言》原则，选取2016年1月～2019年12月期间就诊于中日友好医院眼科或神经眼科联合门诊的以ON为主要表现的NMO缓解期患者。水通道蛋白-4抗体（aquaporin-4immunoglobulin G，AQP4-IgG）检测的方法为M1-AQP4 HEK293细胞的免疫分析法。该研究获得中日友好医院临床研究伦理审查委员会的批准（伦理批号：2020-12-K09）。

1.2 NMO及视神经萎缩的诊断标准

1.2.1 NMO诊断标准参考2015年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准［8］及中国视神经脊髓炎的诊断与治疗指南［9］。

1.2.2 视神经萎缩诊断标准 依据《视神经疾病中西医结合诊治》中标准条［10］，包括如下：（1）视力逐渐下降；（2）视野可表现为逐渐向心性缩小或其它类型视野缺损；（3）患眼或病情严重眼相对性传入性瞳孔障碍检查阳性，双眼瞳孔对光反应均迟缓；（4）色觉感知障碍；（5）视盘颜色变淡或苍白。

1.3 纳入标准

（1）患者诊断符合上述NMO和视神经萎缩诊断标准；（2）所有入选的患者首次发作包括ON的临床表现；（3）接受并耐受针刺及中药口服治疗。

1.4 排除标准

（1）排除既往患有其他可能影响视觉功能的眼部病变史，包括视网膜疾病和非ON的视神经病变如青光眼；（2）排除妊娠、哺乳期的患者；（3）排除不能进行针刺治疗的患者；（4）排除对于中药某些成分过敏或者服药有禁忌者；（5）排除不能配合调查或随访监测病情变化者；（6）排除病历资料不完整者。

1.5 治疗方案

以自身治疗前为对照，接受为期2个月（8周）的针刺及辩证复方中药口服综合治疗。针刺每日治疗时间段为上午7：30～8：30，头面部选穴包括睛明、球后、百会、四神聪、攒竹、丝竹空、太阳、风池、合谷、外关等，采用压针缓进法进针刺入睛明、球后等穴位约10～30mm，得气后不提插捻转，其余眼周穴位行常规针刺法。合谷和外关一侧外接电针（疏密波），每天针刺一次，留针20min，每周治疗5d，4周一个疗程。中药根据患者具体辩证进行组方加减治疗，常用药物包括柴胡、白芍、枳壳、归尾、红花、玄参等。所有患者处于NMO-ON缓解期。眼部治疗除了针刺及中药口服外，未进行其他相关治疗。

1.6 疗效指标

1.6.1 最佳矫正视力 所有患者视力测定采用国际标准视力表（测定距离为5m），视力疗效标准的制定参考李凤鸣主编《中华眼科学》［11］，如下所述：最佳矫正视力在1周内稳定，光感、手动、指数、0.02 、0.04 、0.06 、0.08 、0.1 间隔均计为1行，无光感至光感计2行。显效：治疗后视力提高≥2行，稳定：视力提高1行或视力不变者；无效：视力减退者，总有效率=（显效+稳定）/总眼数×100%。

1.6.2 动态视野 分别于治疗前、治疗后4周和8周记录3次患者动态视野结果，所有患者采用同一动态视野计检测，并由同一眼科技师指导下进行。主要监测和比较指标是视野平均敏感度（mean sensitivity，MS）和视野平均缺损度（mean defect，MD）。

1.7 统计学处理

所有临床数据由作者输入到excel中建立患者数据库，使用SPSS26.0 软件统计分析数据。NMO患者一般资料采用描述性统计，计量资料采用±s或中位数（最小值，最大值）表示，组间比较使用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

根据以上制定的纳入和排除标准，本研究共纳入NMO（ON为主要表现）致视神经萎缩患者21例（24眼），首发主要临床表现为急性或亚急性视力下降，伴有眼部疼痛者5例；种族类型均为汉族；女性患者18例（85.71 %），男女比1∶6；发病年龄中位数28岁，年龄最小者10岁，最大者68岁；就诊时病程中位数61（2，366）个月；首次发病右眼累及者11例，左眼累及者8例，双眼者2例；首发视力＜0.1 者19眼，约占79.17 %；18例患者进行AQP4-IgG检测，阳性者13例（72.22 %）。

2.2 临床表现

21例患者临床主要表现为急性或亚急性视力下降、视野缺损和（或）眼部疼痛等，其中2例患者发作时伴有持续性呕吐和明显头痛。首次发作左眼者11例，双眼同时发作者2例。首发视力小于0.1者19眼（79.17 %），有5例发作前有明确诱因（3例上呼吸道感染、1例分娩、1例外伤）。典型视神经眼眶核 磁 共 振（magnetic resonance imaging，MRI），见图1。

图1 以视神经炎首发的NMO患者眼眶典型MRI表现Fig1 The typical MRI appearance of the orbit of NMO patients with optic neuritis first

2.3 治疗前后最佳矫正视力比较

与治疗前相比，治疗后4周视力显效8眼，稳定13眼，无效2眼，总有效率91.67 %；治疗后8周视力显效12眼，稳定12眼，无效0眼，总有效率100.00 %，见表1。

表1 针刺治疗前后最佳矫正视力改善情况［眼（%）］Tab1 The improvement of best corrected vision before and after acupuncture treatment［eye，%）］

2.4 针刺治疗前后动态视野变化

与治疗前相比，治疗后4周动态视野MD和MS虽有所改善，但与治疗前数据差异无统计学意义（MD：t=1.579 ，P=0.121 ；MS：t=−1.500 ，P=0.140）；治疗后8周患者视力视野MD和MS较治疗前明显改善，数据差异有统计学意义（MD：t=2.531 ，P=0.015 ；MS：t=−2.580 ，P=0.013 ，表2）。典型治疗前后视野变化如图2。

表2 针刺治疗前后动态视野改善情况（眼，±s）Tab2 Dynamic visual field improvement before and after acupuncture treatment（eye，±s）

表2 针刺治疗前后动态视野改善情况（眼，±s）Tab2 Dynamic visual field improvement before and after acupuncture treatment（eye，±s）

注：正常人群MD值为0dB，MS值为30dB，与治疗前比较,*P＜0.05 。

治疗8周16.21 ±6.98 *12.18 ±7.47 *MD（dB）MS（dB）治疗前21.47 ±6.78 6.85 ±6.8 3治疗4周18.36 ±6.86 9.87 ±7.1 0

图2 NMO所致视神经萎缩患者治疗前后动态视野变化情况Fig2 Dynamic visual field changes in patients with optic atrophy caused by NMO before and after treatment

3 讨论

视神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitis optica associated optic neuritis，NMO-ON）是一种严重威胁中青年视功能、神经眼科交叉、亚裔人群高发的罕见免疫病。80%的NMO患者在急性发作期视力严重下降（＜20/200），随后伴发高致盲率及早期致盲的病程特点。NMO-ON急性期推荐治疗包括糖皮质激素和血浆置换等，但相关研究提示NMO-ON患者即使在接受以上常规治疗后，视力障碍的康复也特别差［2］，缓解期多伴有不同程度的视神经萎缩，严重影响患者生活、工作及学习。对于NMO所致视神经萎缩现代医学尚无肯定疗效的治疗方法。

针刺是中医眼科常用、疗效确切的治疗视神经病变的方法之一［6，12，13］。Qin等［6］应用针刺治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变中明显提高患者视力、视野。越来越多的研究证据也表明了中药在自身免疫性疾病的双向免疫调节的基础和临床研究价值［14］。针药联合治疗各种病因尤其是疑难性视神经病变所致视神经萎缩往往能起到更佳的临床治疗效果［15-17］。但目前国内外报道文献尚缺乏中医药治疗NMO所致视神经萎缩的临床疗效反馈。

本研究纳入21例以ON为主要表现的NMO患者的临床资料，结果显示发病男女比1∶6，首发ON致盲率79.17 %，血清学AQP4-IgG阳性率72.22 %，这 些资料与国外报道的NMO数据均相似［8，18］。回顾性分析其接受针刺联合中药治疗8周的临床疗效，结果提示该治疗方案治疗4周后视力改善率达到91.67 %，治疗8周后患者视力和动态视野MD和MS均得到进一步改善和提高，治疗前后数据差异有统计学意义（MD：t=2.531 ，P=0.015 ；MS：t=−2.580 ，P=0.013 ）。

针刺治疗视神经萎缩可从活血通络、疏通眼区经气、增强视神经、视网膜、脉络膜组织的新陈代谢，及通过激活尚存功能的神经纤维提高眼的神经传导等中西医角度理解和解释［19］。本研究针刺选用穴位包括睛明、球后、承泣、四神聪、百会、风池等，睛明是手足太阳经、足阳明经之会穴，球后为经外奇穴，承泣是足阳明、阳跷脉与任督之会穴，四神聪为治疗目疾的经外奇穴，百会为督脉之穴，针刺睛明、承泣可调动本经，保持气血充盈，脉络稳定，针刺百会、四神聪等穴可通关开窍，起到气血、阴阳、脏腑同调的作用。睛明、球后配合共凑明目之功。因眼部动脉与脑动脉相连，针刺风池等穴还能改善眼部血液循环，从而改善视野，提高视力。长期视神经萎缩眼底如同一块干枯的土地，辩证施用复方中药如同“灌溉”以改善血流速度，而用针刺如同“翻土”以刺激尚未完全闭锁的视神经，“唤醒”一般情况下“闲置”的神经细胞起到代偿作用。调肝活络复方中药是笔者多年来在临床防治NMO-ON的实践经验中总结而来，由柴胡、白芍、枳壳、红花、归尾、生甘草、连翘、龙胆草、夏枯草、夏枯草、土茯苓及玄参等组成。根据疾病所处不同时期，调肝包含疏肝、清肝、养肝之义，活络（目络）旨在活血、通络、消瘀、利水。用药首选柴胡、白芍、枳壳以疏肝解郁，柔肝理气，开通玄府，臣以红花、归尾、生甘草等活血祛瘀通络，配伍用药以各期特点随证加减，发作期重用辛凉、苦寒之品以宣散上焦之火热为先，连翘、龙胆草、夏枯草、土茯苓、玄参等药上宣肺卫，调理肝脾，清泻肝胆湿热，缓解期根据肝肾不足或脾肾阳虚成都随证补益为主。

综上所述，针刺联合中药治疗为NMO（ON为主要表现）所致视神经萎缩的视功能的改善提供了中医特色解决方案，期望本研究为后续的NMO所致视神经萎缩的临床防治提供依据和参考。

作者贡献度说明：

韩梦雨：文章数据搜整理、统计及文章书写；苑维、邓辉：参与患者前后治疗；矫毓娟、焦劲松：患者诊断及资料收集；金明：文章统筹、数据审核及文章审校。