原发性甲状旁腺功能亢进并发甲状腺乳头状癌伴中度贫血1 例报告及文献复习

韩 慧 ,于婷婷 ,王野弛 ,洪士萍 ,王培松 ,孟 伟 ,毕 铭

（1.吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科，吉林 长春 130021；3.吉林大学第一医院病理科，吉林 长春 130021；4.吉林大学口腔医院综合科，吉林 长春 130021）

原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）最为常见的是由甲状旁腺腺瘤引起［1］。甲状旁腺腺瘤来源于外胚层，多伴泌尿系结石［2］和骨质疏松等［3］；甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的类型，其细胞来源于内胚层［4］，因此二者共同发病较少见［5］，多见于病例报道［6］。PTC 临床表现常为阴性，在PHPT 患者中易漏诊，同时伴有中度贫血的患者极其罕见，目前尚未见相关报道，其发病原因及机制也鲜有提及。本研究分析吉林大学第一医院甲状腺外科收治的PHPT 并发PTC 伴中度贫血患者的临床资料，结合相关文献，通过探讨本例患者的临床资料，阐明其病因诊断及治疗方案，以提高医疗工作者对此类疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，42岁。因肾结石15年，PHPT 1 个月入院。患者15 年前发现左肾结石，于当地医院行碎石术；15 年内复发肾结石2 次，1 个月前于当地医院诊断为PHPT，之后来吉林大学第一医院就诊，病程中，伴恶心无呕吐，伴心慌乏力和咀嚼不适，无多汗、声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等症状。饮食减少，1 个月内体质量减轻10 kg。既往史：无高血压及糖尿病病史，无肝炎和结核病史，无恶性肿瘤病史。贫血貌。专科查体未见明显异常，口腔检查见部分牙齿达Ⅱ度松动和牙龈出血。

1.2 实验室检查入院时血钙3.88 mmol·L－1，血钾2.91 mmol·L－1，血钠133.5 mmol·L－1，血红蛋白67 g·L－1，红细胞计数2.44×1012L－1，红细胞压积21.4%，血沉74 mm·h－1。入院后复查血钙3.45 mmol·L－1，血 钾3.2 mmol·L－1，血 钠132.8 mmol·L－1，尿 素2.16 mmol·L－1，肌 酐84.9 μmol·L－1，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）891.4 ng·L－1，白蛋白31.2 g·L－1，血红蛋白61 g·L－1，红细胞计数2.24×1012L－1。

1.3 影像学检查甲状腺超声检查：甲状腺左叶下部见一结节回声，约6.2 mm×4.8 mm，边界欠清，呈略低回声，形状规则，内部回声不均匀，弹性指数评分3 分；CDFI：血流信号不明显。颈部扫查：右颈前（甲状腺右叶上部背侧部位）见一低回声结节，大小为30.0 mm×18.0 mm×12.5 mm，边界清，形状欠规则，内部回声不均匀；CDFI：内见较丰富条状血流信号。超声提示：甲状腺左叶小结节，甲状腺影像报告和数据系统分类与描述（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）4a 级；右颈前结节，甲状旁腺来源可能性大（图1）。甲状旁腺SPECT-CT 显影检查：甲状腺右叶上极背侧水平可见异常放射性增高区；CT 检查见低密度结节影，大小约1.0 cm×1.0 cm×2.0 cm，结论：甲状腺右叶上极背侧水平放射性增高区，不除外甲状旁腺功能亢进组织（图2）。腹部超声可见：胆囊大小为78 mm×26 mm，壁厚2 mm，胆囊壁欠光滑，胆囊内见细点状沉淀物预计；左肾等肾窦分离，宽度为19 mm，左肾上部肾兜内可见多个强回声团块，较大者为4 mm×4 mm；右肾肾窦内可见多个强回声团块，伴声影，较大者为6 mm×5 mm。超声提示：胆泥淤积，左肾积水，双肾结石。牙槽骨曲面断层片：可见牙槽骨混合性吸收，包括垂直型吸收、水平型吸收和弧形吸收（图3）。

图3 PHPT 并发PTC 和贫血患者术前牙槽骨曲面断层片Fig.3 Alveolar panoramic tomograph of patient with PHPT,PTC and anemia before operation

1.4 临床诊断甲状旁腺肿物，PHPT，甲状腺肿物（性质待定），肾结石，中度贫血，慢性牙周炎。

1.5 治疗方案纠正贫血及离子紊乱，手术治疗。术前给予注射用鲑降钙素，生理盐水与5%葡萄糖注射静点稀释离子浓度，输注红细胞悬液及白蛋白后，血钙降至3.47 mmol·L－1，在全麻下行甲状旁腺肿瘤切除术。术中于甲状腺右叶上方背侧可见一实质性肿物，大小为2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，边界清，形状规则，包膜清晰，与周边边界清晰。肿物切除前右侧颈内静脉血甲状旁腺激素为1 316.9 ng·L－1，切除10 min 后再次抽取右侧颈内静脉血检测甲状旁腺激素为337.0 ng·L－1。切除甲状腺左叶及左侧中央区淋巴结，病理回报为左侧甲状腺微乳头状癌，肿瘤直径0.4 cm，未侵及被膜，中央区淋巴结未见癌转移0/1。术后患者安返病房，每日静点9 g 葡萄糖酸钙，术后3 d 复查血钙2.28 mmol·L－1，无机磷0.70 mmol·L－1，镁0.49 mmol·L－1，PTH＜3.0 ng·L－1；术后5 d 复查血钙1.88 mmol·L－1，无机磷0.56 mmol·L－1，镁0.43 mmol·L－1；术后7 d复查血钙1.96 mmol·L－1，无机 磷0.63 mmol·L－1，镁0.40 mmol·L－1，血红蛋白76 g·L－1；术后1 个月复查，患者一般状态良好，体质量增加5 kg，PTH 101.3 ng·L－1，促甲状腺激素（TSH）2.404 μIU·mL－1，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.28 pmol·L－1，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）12.86 pmol·L－1，白蛋白34.2 g·L－1，血钙1.78 mmol·L－1，血钾4.13 mmol·L－1，无机磷1.28 mmol·L－1，碱性磷酸酶104.3 mmol·L－1，血红蛋白96 g·L－1，红细胞3.19×1012L－1，全身骨扫描：骨量减少。

1.6 术后病理检查结果术后病理结果回报：右上旁腺甲状旁腺腺瘤，肿瘤体积为2.3 cm×1.0 cm×0.6 cm；左侧甲状腺微乳头状癌，肿瘤直径0.4 cm，肿瘤无包膜浸润性生长，未侵及甲状腺被膜，脉管及神经未见明确癌浸润，甲状腺切缘未见癌；中央区淋巴结未见癌转移0/1（图4）。

图4 PHPT 并发PTC 和贫血患者术后肿瘤组织病理形态表现Fig.4 Pathomorphology of tumor tissue of patient with PHPT,PTC and anemia before operation

2 讨论

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性和三发性3 种，原发性是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起，甲状旁腺腺瘤为PHPT 的主要病因［7］，可达72%～92%［8］，其部位随胚胎时正常甲状旁腺的位置而异，单发腺瘤占大多数，PTH合成和分泌过多，导致钙、磷和骨代谢紊乱，临床出现高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症［9］，常累及骨骼、肾脏和消化道等脏器，并多伴泌尿系结石、骨质疏松及消化道溃疡等［10］。继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）（继发性甲旁亢）是在慢性肾功能不全等疾病的情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，慢性代偿性提高血钙、血镁和降低血磷水平，甲状旁腺长期增生最终形成功能自主的腺瘤［11］。三发性甲状旁腺功能亢进（三发性甲旁亢）是指在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，伴有功能亢进，从而自主性分泌过多的PTH［12］。随着人们健康意识的提高，就诊患者已从有症状转变成无症状者为主体［13］。患者常为体检发现而无明显临床症状和靶器官损害，由于磷酸钙和草酸钙等钙盐沉积而形成肾结石［14］。本例患者全段甲状旁腺激素（iPTH）明显升高，结合甲状旁腺超声及甲状旁腺显影，且患者伴有高钙血症、高钙尿症和高磷尿症，患者PHPT 诊断明确。

长期持久的PHPT 不仅损伤骨和肾等器官，引起离子紊乱，同时引起患者恶心、呕吐和纳差等消化道症状［15］，长期恶心呕吐加重离子紊乱，饮食与睡眠较差，导致体质量骤减和贫血等症状。患者术前则需纠正离子紊乱及贫血状况，才可进行手术治疗。

甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的80%～90%［16］，在术前评估中，应全面采集病史及常规进行血清钙、PTH 检测和影像学检查，给与正确全面的诊断，应充分考虑患者的自身状态，在保证患者安全的情况下，一次手术解决甲状旁腺及甲状腺的疾病，避免因评估不足遗漏等问题进行二次手术。在术式的选择中，PHPT 的患者手术常规切除病变的甲状旁腺，超声对甲状旁腺肿瘤及甲状腺乳头状癌均有较高的检出率［17］，甲状旁腺超声联合99mTc-MIBI 甲状旁腺SPECT-CT 显像术诊断的准确度可能在90%以上［18］。术中送检快速PTH 检测是保证高功能甲状旁腺组织被全部切除的推荐手段［19］。当PHPT 患者并发甲状腺癌时，常规进行甲状腺癌的手术治疗，当甲状腺癌灶侵犯甲状旁腺时，一并切除。本例患者为单侧甲状腺癌，结合术中病理报告，手术方式选为左侧甲状腺癌根治术（左侧甲状腺全部切除术，左侧中央区淋巴结清扫术）；右上位甲状旁腺腺瘤切除术，且切除甲状旁腺腺瘤10 min 后，颈内静脉PTH 水平下降50%以上。甲状腺乳头状癌术中易损伤甲状旁腺［20］，当并发PHPT 需切除占有优势地位的甲状旁腺腺瘤后，术后PTH 水平迅速降低至正常水平以下，术后需大量长期静脉补充钙剂。PHPT 患者术前非高功能的甲状旁腺受到抑制，术后功能可逐渐恢复，应定期检测PTH 及血钙指标。本例患者单侧甲状腺乳头状癌，清扫患侧中央区淋巴结时应保护好非高功能甲状旁腺；患侧中央区淋巴结未见癌转移，可保留健侧甲状腺，同时保护好健侧甲状腺的非高功能甲状旁腺。

综上所述，PHPT 和PTC 的诊断较为容易，但易忽略其中之一，病程久者易并发贫血及离子紊乱等，术前应注意避免漏诊误诊，完善检查明确诊断以决定手术方式。