广东省严重精神障碍现况调查及其社区与医院患者临床和流行病学特征比较

陈 东 ,周 娜 ,张 欣 ,陶晓宇 ,谭文艳 ,林海程 ,王诗镔,蒲丽媛,高文会,金丽娜,于雅琴,5

（1.澳门科技大学医学院公共卫生系，澳门特别行政区 999078；2.澳门科技大学药学院药理教研室，澳门特别行政区 999078；3.广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省精神卫生中心公共卫生事业科，广东 广州 510080；4.吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，吉林 长春 130021；5.珠海科技学院健康学院预防医学教研室，广东 珠海 519041）

随着现代生活节奏的加快，精神卫生问题已经成为重大的社会和公共卫生问题。国家严重精神障碍信息系统监测数据［1］显示：2018 年全国登记在册的社区严重精神障碍患者已达599.4 万人。严重精神障碍患者高风险行为的发生具有突发性和隐蔽性，危害性大，容易造成社会不良影响［2-3］。对严重精神障碍患者的综合干预需要医院与社区的联动，而已有的研究重点偏向在临床开展，但社区患者是严重精神障碍的主要群体，转向以社区为基础开展相关研究更具有重大公共卫生意义［4-6］。目前已有部分发达国家发展了一套系统、全面、行之有效的严重精神疾病社区干预模式，而我国由于基层医疗机构资源的匮乏，致使大部分严重精神障碍患者仅能获得药物的干预，无法为患者提供长期、连续和个体化的综合干预［7-10］。既往研究分别分析了广东省广州市、深圳市和揭阳市社区严重精神障碍患病现状、疾病控制和用药依存性等情况［10-13］，但尚缺乏针对广东省全省社区严重精神障碍患者的现状及管理的探讨。因此，本研究在已有研究的基础上对广东省社区卫生服务中心严重精神障碍患者进行特征分析，并通过与医院来源的患者进行对比分析，了解2 种不同来源患者在一般人口学特征、临床症状及生活状态的差异，以期为广东省精神卫生工作开展更精准的分类干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象于2018 年12 月－2019 年2 月，采用多阶段分层抽样的方法选择广东省下辖11 个地级市中精神卫生机构（精神卫生专科机构及社区卫生服务中心）住院或管理的严重精神障碍（包括精神分裂症和双相障碍）患者开展调查。如患者病情稳定且愿意配合，则调查患者，并由亲友或监护人补充信息；如患者病情不稳定、不愿意配合或缺乏自知力者，则由亲友或监护人主要提供信息。排除未完整接受调查问卷者，本研究通过澳门科技大学医学院伦理委员会的审核，所有调查对象或主要监护人均签署知情同意书。

1.2 抽样原则和方法抽样原则：为保证调查样本的代表性，考虑了广东省不同地区经济水平的差异、地区地理分布覆盖面的均匀性以及调查实施的可行性，采用多阶段分层抽样的方法。调查地点：参考地理位置和经济发展水平将全省划分为珠三角地区、粤东、粤西和粤北地区，参考人口数等比例的原则，在珠三角地区抽取5 个地级市（广州市、深圳市、佛山市、惠州市和江门市）作为调查地区，在粤东地区（汕头市和揭阳市）、粤西地区（湛江市和云浮市）和粤北地区（韶关市和梅州市）各抽取2 个地级市作为调查地区。抽样方法：第一阶段，地级市的确定采用在册患者规模成比例（PPS 抽样）的方法随机抽取；第二阶段，基于所抽取的地级市分别抽取1 个市级精神卫生机构和1～5 家其他精神卫生机构，精神卫生机构采用在册患者规模和住院患者数成比例（PPS 抽样）的方法随机抽取；第三阶段，基于所抽取的精神卫生机构，患者的抽取参考住院患者或社区患者的比例和分布情况采用成比例的分层随机整群抽样；精神科医师的抽取结合实际情况参考职称等级进行分层随机抽样。最终共确定35 个区县和24 家精神卫生机构为核心调查点。

1.3 研究内容采用自编调查问卷，由研究对象本人或其亲属填写，或由经过统一培训的专业调查员进行面对面问答填写。问卷调查内容包括人口学基本信息（性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业情况和家庭人均年收入情况）；生活行为因素（吸烟、饮酒和锻炼）；临床情况（关锁情况、危险性评估等级、用药依从性、实际睡眠时间、总住院次数、首发年龄、总持续时间和简明精神症状量表BPRS 得分等）；临床症状（是否出现幻觉、是否交流困难、是否猜疑、是否喜怒无常、是否行为怪异、是否兴奋话多、是否伤人毁物、是否悲观厌世、是否无故外走、是否自娱嬉笑和是否孤僻懒散）以及体格指标（身高和体质量）等。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法；体质量指数（body mass index，BMI）、总住院次数、首发年龄、总持续时间和简明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）评分不符合正态分布，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］进行描述，组间比较采用非参数秩和检验。对2 种来源患者的生活状态进行多因素Logistic 回归分析，将单因素分析中P＜0.05 的因素作为自变量，通过“输入”法纳入Logistic 回归模型中，用比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（95%confidence interval，95%CI）描述最终结果。双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 广东省严重精神障碍患者的一般人口学特征本研究共纳入6 886 例严重精神障碍患者，包括3 800 例社区居住患者和3 086 例住院患者。其中男性4 015（58.3%）例，女性2 871（41.7%）例，86.9%的病例年龄在18～59 岁。与住院患者比较，社区居住患者年龄分布、性别构成、受教育程度、婚姻状况、职业情况以及家庭人均年收入的分布差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 广东省严重精神障碍住院和社区患者的一般人口学特征Tab.1 General demographic characteristics of inpatients and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.2 广东省严重精神障碍社区居住患者和住院患者的临床症状及一般情况广东省全省严重精神障碍社区居住患者出现幻觉、交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲观厌世、无故外走、自娱嬉笑和孤僻懒散等临床症状的构成比均低于住院患者（P＜0.05）；社区居住患者的既往总住院次数低于住院患者（P＜0.05），社区居住患者首发年龄和总持续时间均高于住院患者（P＜0.05）。见表2。

表2 广东省严重精神障碍住院和社区居住患者的临床症状及一般情况Tab.2 Clinical symptoms and general conditions of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.3 广东省严重精神障碍社区居住患者和住院患者的生活状态与住院患者比较，社区居住患者在吸烟、锻炼、关锁情况和危险性评估等级均有统计学意义（P＜0.05）。社区居住患者现在吸烟［OR（95%CI）=1.968（1.436～2.696）］、现在饮酒［OR（95%CI）=1.776（1.105～3.105）］、危险性评估等级［OR（95%CI）=10.197（4.053～25.654）］和实际睡眠时长［OR（95%CI）=1.855（1.375～2.502）］的构成比均高于住院患者（P＜0.05）；社区居住患者锻炼频率低于1～2次/周［OR（95%CI）=0.566（0.425～0.755）］和目前正在被关锁［OR（95%CI）=0.205（0.070～0.600）］的构成比均低于住院患者（P＜0.05）。相关指标赋值及结果见表3 和4。

表3 相关指标的赋值表Tab.3 Assignment table of related indicators

表4 广东省严重精神障碍住院和社区居住患者的生活状态指标Tab.4 Indicators life state of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

3 讨论

目前，严重精神障碍患者已成为国内外社区管理的重点人群，但其管理治疗方面缺乏系统性［14］。了解不同来源患者在临床和流行病学方面的特征有助于社区居住严重精神障碍患者的管理指导。本次调查结果显示：在3 800 例社区居住患者中，在18～45 岁年龄组、男性中居多，分别占49.9%和52.1%，文化程度以初中及以下为主（74.4%），婚姻状况以单身或未婚为主（62.1%），社区居住患者与医院患者在一般人口学特征、临床症状以及生活状态比较差异有统计学意义。

本研究结果显示：社区居住患者中，中青年男性患者构成比较高，与医院患者相一致，可能是与此年龄段人群社会压力大，生活及心理负担更严重有关，同时前瞻性研究发现男性性格更易冲动，容易患病［15］。社区居住患者的文化程度在小学及以下构成比较高，与本次对住院患者的调查结果以及以往研究报告的严重精神障碍患者的文化程度水平相一致［16］，可能原因是患者患严重精神障碍多处于青壮年时期，其认知、情感和活动能力较差，进一步导致无法接受高等教育［17］。研究［18］表明：已婚是严重精神障碍积极治疗的保护因素，可能是由于未婚患者缺少家人支持陪伴，治疗措施无法有效的开展，病情控制情况一般不理想，与本研究中社区患者中已婚同居者较高及住院患者中未婚构成比高结果相一致。另外，无业是严重精神障碍的危险因素［19］，本研究结果也显示社区患者和医院患者中下岗或无业人群较多。

本次调查结果显示：与住院患者比较，社区居住患者出现幻觉、交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲观厌世、无故外走、自娱嬉笑和孤僻懒散等临床症状的情况较少，推测产生该现象可能原因是病情严重程度相对较轻的患者一般选择社区居住，当病情进展较严重时才选择前往医院治疗［20］。

同时，社区居住患者现在吸烟、现在饮酒和实际睡眠时长≥9 h 的情况均高于住院患者；而锻炼频率、危险性评估等级和目前正在被关锁的情况均低于住院患者。这可能一方面由于2 种来源的患者所处的环境及管理方式不同，导致社区居住患者社会适应性强，从而发生吸烟与饮酒的情况更多［20-22］；另一方面，社区居住患者病情严重程度较低，很少会出现暴力攻击行为［3，23］，因此存在关锁情况少于医院患者。同时，BPRS 可以对情感交流障碍、焦虑、躯体健康、定向障碍和紧张进行评分，评分越高则病情越严重［24］，合理解释了本研究中社区居住患者的危险性评估等级低于住院患者，而锻炼频率和实际睡眠时长高于住院患者的情况。

本研究优势为抽样设计严谨且样本量较大，代表性和外推性较好。通过对比分析，本研究结果对社区和医院严重精神障碍患者的管理具有重要的实践指导意义。同时本研究存在一定的局限性：本研究为横断面调查设计，通过调查对象回忆填写问卷，可能存在回忆偏倚。

综上所述，广东省社区居住和住院的严重精神障碍患者在人口学特征、临床症状以及生活状态方面均存在明显差异，建议继续加强全省精神卫生管理治疗工作。同时上述调查结果提示：制定出针对不同来源严重精神障碍患者的分类干预措施很有必要。