采取普通病案归档提高病案质量的应用效果

吕雅萍，罗美芳，张薛，潘志敏

（中国人民解放军陆军第七十一集团军医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

随着现代信息技术的发展，医院医疗管理信息系统的应用也在不断深入。为保障医保付费系统的稳定运行，有必要对现有病案管理模式进行深度改进[1]。目前，急诊诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRGs）是目前应用最为广泛的支付方案，该分组以患者年龄、疾病类型、治疗方式等信息进行分组，继而评估患者的预期治疗费用作为患者治疗付费的依据，是医保机构向医院偿付的标准[2]。但在既往的普通病案管理中存在着归档不到位、患者信息差错等问题，导致病案管理出现混乱；并且病案管理的混乱还影响着DRGs 的管理以及病案首页的制定[3-4]。本次研究以本院实施普通病案管理对策前、后的病案资料作为研究资料，对比了病案管理的应用情况，通过对普通病案管理进行整改，着力提升普通病案归纳率及病案质量，使病案管理更为系统化、规范化，医院整体管理质量提升。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究从本院电子病案系统中调取导出2019年至2021 年的普通病案，其中2019 年1 月至2020年1 月的出院病案资料5247 份，此阶段未实施普通病案归档管理，作为对照组；2020 年2 月至2021 年2 月本院正式实施普通病案归档管理措施，共调取5301 份出院病案作为研究资料，命名为观察组。通过对比实施普通病案管理措施实施前、后病案管理情况，分析实施普通病案管理对DRGs 应用的影响。

1.2 方法

2020 年2 月至2021 年2 月本院正式实施普通病案归档管理措施，其具体实施内容如下。

（1）组建病案管理整改小组，小组成员包括科主任、质控医生及医院主要管理部门领导。在完成病案管理整改小组的组建后，对既往普通病案管理存在的问题、制定缺失进行总结，并进行总结整理。经整理本院存在问题主要有：①对一级质控工作的重视不足，医师由于工作较为繁忙，将更多的精力投入与诊疗工作中，因此进一步增加了对病案填写的忽视。此外，部分科室由于科室主任会议、日常工作较为繁忙，不能及时完成病案签字，也加重了病案归纳延迟的发生。此外，部分应由护理人员填写的内容，由于工作交接等问题的影响，再次增加了病案延迟归档的发生。部分资料为手写资料重新录入电子病案系统中，在录入过程中发生录入错误，导致患者信息填写错误的发生；②辅助诊断科室未纳入至病案管理中，部分患者由于影像学报告、实验室报告迟迟未上传至电子档案，导致临床医师不能将病案归纳；③编码的使用问题，由于编码人员并非医学专业人士，在对疾病进行编码涉及时可能不符合临床的实际需求，导致了医师对疾病编码选取困难；④质控部门人手不足，未严格执行病案归档的监督，一方面导致延迟归纳发生率较高；另一方面导致病案质量下降，使得病案首页的质量也显著下降。同时，质控部门也并未定期对病案资料进行抽查，未对病案管理的质量进行全面监督。

（2）病案管理整改小组针对现有存在的问题进行病案管理措施的改进优化，其改进措施如下：①建立全面质控管理，将病案管理分为三级质控，其中一级质控为临床科室，负责病案制定符合管理质量要求的病案；病案科二级质控，负责对已上传的病案质量、病案首页进行质控和反馈；病案管理小组作为三级质控，定期对病案质量、病案首页进行抽查，并将问题汇总；②优化病案归档填写工作，降低医师填写工作负担，对于日常工作繁复的科室，增加专人协助对病案，使病案归档率提升。严格执行病案归纳时间要求，通过系统提醒即将逾期的病例，使病例归档时间符合要求；③继续与IT 人员进行协调沟通，不断改进电子病案系统及DRGs 的应用便捷性，使日常工作效率提升。

1.3 观察指标

（1）对比实施普通病案管理措施前后病案归档率、DGRs 率及CMI。其中病案归档合格要求：普通病案3d 归档，死亡病案7d 归档。病案归档率=合格病案例数/所有病案例数×100%；DGRs 依据病案首页进行管理，依据系统对DGRs 率进行评价；CMI可反应医院收治患者平均技术难度水平的指标，计算：DRGs 权重=DRGs 某一期限内平均费用/全部患者平均费用；CMI=DRGs 总权重数/病例总数。

（2）对比病案管理中的差错问题，包括基本信息错误、诊断信息错误、治疗信息错误，签名不全、编码分类错误等。

1.4 统计学方法

以Excel 2007 整理数据，再导入数据至IBM SPSS 24.0 对资料进行分析处理，计数资料采用（%）表示，卡方检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施普通病案管理前后病案归档率、DGRs 入组率、CMI 对比

对照组病案归档率为67.09%、DGRs 入组率70.86%，观察组病案归档率为95.60%、DGRs 入组率98.38%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 实施普通病案管理前后病案差错发生情况对比

对照组患者基本信息错误、诊断信息错误、治疗信息错误等病案差错率观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 实施普通病案管理前后病案差错发生情况对比[n(%)]

3 讨论

病案管理影响到DGRs 与病案首页质量，是医院绩效考核、医保核算等的重要工具，因此，提升病案管理工作质量成为医院发展的必由选择[5]。当前病案管理工作还处于摸索阶段，本院在实施病案管理工作中主要是采用发现问题—解决问题的管理模式。在实施病案归档管理前对既往主要问题进行整理，依据现有存在的问题制定应对策略、措施。通过实施病案归档管理措施，对我院病案管理工作质量有较大的影响。

本次研究结果显示，通过实施病案归档管理措施，本院的病案归档率提升为95.60%、DGRs 入组率98.38%，将实施管理整改前提升明显，标志着通过发现问题—解决问题的改进策略获得了理想的整改效果。本院病案归档管理工作质量的提升，对DGRs的应用及病案首页质量有极大促进作用，一方面病案管理工作质量使得DGRs 的应用指标提升明显，对提升医院整体效率有积极意义；另一方面病案管理工作质量的提升，使得病案首页质量提升，极大确保患者疾病病史、诊疗信息的准确性、全面性。此外，病案归档率的提升符合现代医学、现代信息技术发展的趋势，传统的手写病例注定会被淘汰，如未能紧跟时代潮流，对医院的发展有致命影响[6-7]。当前的病案管理与DGRs、医保支付系统、绩效考核系统的关系紧密，因此提高病案管理质量，提升普通病案归档率，对提升整个医院内部管理质量有显著影响[8-10]。本次研究结果病案管理归档率的提升，也标志着我院的病案管理走上正轨，顺应时代发展趋势。

本次研究还显示在经历病案管理整改措施后，基本信息错误、诊断信息错误、治疗信息错误等病案差错率显著下降，标志着病案管理质量的全面提升更少差错、疏漏、谬误，是“以人为本”“以患者为中心”“对历史负责”等重要指导思想的落实[11-12]，既往病案中存在着为数不少的差错，对病案首页质量有极大地影响，而在实施病案归档管理整改后，这些问题得到极大改善。

通过本次研究证实实施普通病案归档管理整改后，医院病案归档率、DGRs 率有显著的提升，病案差错率显著下降。而在后续的病案管理工作中，也将继续保持并结合新出现的矛盾、问题制定符合实际的应对策略，使病案管理工作质量保持上升态势。此外，在本院实施病案管理整改工作进程中，也表现出一些新的问题。其中最为突出的问题是病案管理工作增加了医师、护士的工作内容，一定程度上影响了医院的诊疗效率，因此，在今后的管理工作中，将致力于解决日益增多的患者与现有医疗资源不足的矛盾，并在保持病案管理质量良好的情况下，维持一定水平的诊疗运转效率。