第一跖趾关节融合联合第二至五跖趾关节成形治疗类风湿前足畸形的疗效观察

及松洁，黄 野，唐 竞，杜 辉，邵宏翊，姜 旭，周一新

(北京积水潭医院 矫形骨科，北京 100035)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种累及多关节的疾病，20%的患者自足踝部起病，50%的患者出现足踝功能受限，90%的患者会出现不同程度足畸形[1-2]。前足小滑膜关节多，较中后足更易受累[1,3]，80%的患者跖趾关节(metatarso-phalangeal joint，MTP)在病程早期即出现病变[4]。类风湿足的前足畸形包括足第一趾外翻甚至半脱位、第二至五跖趾关节背侧半脱位或脱位，第二至五趾出现锤状趾畸形[2]，这种畸形是由于滑膜浸润小关节，以及足内在肌和外部肌的失衡导致[5]。部分患者由于前足疼痛、严重畸形、功能障碍，需行手术治疗。类风湿足的手术方法选择存在争议[6]，目前国内关于类风湿前足畸形的手术治疗研究较少，本研究旨在对21例36足类风湿关节炎前足畸形行第一MTP融合、第二至五MTP成形术手术效果进行疗效分析。

1 病例与方法

1.1 病例

选取2015年1月至2019年12月进行类风湿足手术治疗的患者。纳入标准：1)患足有严重第一趾外翻畸形、第二至五MTP脱位或半脱位、跖骨头下方顽固的胼胝体引起足部疼痛，足趾锤状趾畸形；2)除存在不同程度足纵弓降低外,无中后足畸形及疼痛；3)既往保守治疗1年以上，疼痛、畸形、行走功能障碍未缓解；4)类风湿诊断明确，疾病处于非活动期。排除标准：1)合并中后足明显畸形或有中后足明显疼痛；2)有既往足踝创伤或手术史；3)无疼痛及功能障碍仅为改善外观手术；4)类风湿内科情况控制不满意。本研究经过本院伦理委员会审批许可。本研究共患者21例 (36足)，均为女性，平均年龄(63.6±6.0)岁。

1.2 方法

1.2.1 术前评估:术前常规行患足负重正侧位X线检查，测量拇趾外翻角(hallux valgus angle，HVA)，第一、二跖骨间角(intermetatarsal angle，IMA)(图1)。参照美国矫形足踝协会(American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS)拇指-跖趾关节评分标准进行疗效评定。本组患者术前HVA为37.2°±7.5°；IMA 为15.7°±2.7°。术前AOFAS评分为(37.8±6.0)分。术前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)为 (8.4+1.1)分。

图1 术前X线正位测量HVA和IMAFig 1 Hallux valgus angle (HVA)and intermetatarsal angle(IMA)were measured preoperatively on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.2.2 手术方法:采用椎管内麻醉，仰卧位，足部驱血后上踝止血带。首先行第一MTP融合术。于第一MTP背内侧切口长约5 cm。拇长伸肌腱内侧切开关节囊，暴露第一MTP。在冠状沟处切除第一跖骨头多余骨赘，阴锉修整跖骨头关节面，阳锉修整近节跖骨基底关节面，使融合两端球窝匹配。融合两端骨面钻孔后临时固定第一MTP在合适位置，使拇趾与跖骨干成背伸20°～25°，外翻10°～15°的位置。术中透视确认关节融合位置满意后用背侧加压锁定钢板固定，必要时可联合1枚斜行空心加压螺钉(图2)。然后行第二至五MTP成形术。于第二、三和四、五跖骨间隙背侧分别行纵行切口，牵开伸趾肌腱，松解跖骨头处背侧关节囊及侧副韧带，由内向外于跖骨干骺端切除第二至五跖骨头，注意清理残端锐利骨面，并使截骨端平面呈圆滑弧形。锤状趾行趾间关节融合，克氏针固定MTP于中立位(图2)。分层缝合切口后松止血带观察足趾血运。使用弹力绷带适度加压前足。2周拆线，6周拔除克氏针，指导患者穿前足减压鞋下地行走。术后3个月复查，X线片显示骨性愈合后完全负重。

L.left图2 术后足正侧斜位Fig 2 postoperative X-ray films on anteroposterior， lateral and oblique posititon

1.2.3 随访及疗效评估:术后3个月、6个月、1年定期复查。最后一次随访时行患足负重位X线检查，测量HVA、IMA(图3)，采用AOFAS拇趾-跖趾关节-趾间关节评分标准及VAS疼痛评分标准进行评估。

L.left图3 随访时X线正位测量HVA和IMAFig 3 HVA and IMA were measured at follow-up on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床随访结果

21例(36足)患者均切口一期愈合，无切口感染。病例随访(28～42)个月，平均随访(39.2±5.1)个月，无足趾坏死，无骨不愈合等并发症出现。2例(2足)术后出现拇指背内侧皮肤麻木，随访时症状消失。患足外观和行走步态均较术前改善，足部疼痛缓解，第二至五跖骨头下痛性胼胝消失。AOFAS评分为优(>90)有7足(19.4%)，评分为良的(75～89)有23足(63.9%)，评分为可(60～74)的有6足(16.7%)。术前术后AOFAS和VAS评分比较见表1。

表1 术前术后AOFAS评分和VAS评分比较Table 1 Pre-operative and post-operative AOFAS and VAS of the cases

2.2 影像学测量结果

末次随访时，拍摄患足负重位X线，测量HVA和IMA，与术前相比较(表2)。

表2 术前术后影像学结果比较Table 2 Comparison of pre-operative and post-operative

3 讨论

目前对类风湿导致的前足畸形手术方法的选择仍有争论。术式的选择需要根据病变累及的关节和关节损害的程度决定。一些学者认为第一MTP成形术，如Keller手术是有效的治疗方法[7]。但是由于足内侧柱功能的下降，远期容易出现外翻复发、转移性跖痛症、跖角化病等。也有学者采用MTP置换术治疗类风湿足畸形[8,9]，但术后骨赘形成、骨质溶解、转移性跖骨痛和植入物失败等并发症发生率较高。既往报道了60例关节置换联合第二至五跖骨截骨术，平均随访12年，翻修率为7%，假体周围骨折发生率为13%[9]。类风湿患者骨质条件差，炎性反应重，因此对类风湿的患者行第一MTP置换时应谨慎行事。

第一MTP融合术能够恢复拇趾力线，稳定第一MTP，均匀分布足底应力，维持足内侧柱的负重能力。关节融合术与关节成形术相比，术后外翻的复发率降低50%[3]。第一MTP融合术能有效恢复前足力线及内侧柱的支持作用[3]，改善前足负重。有学者采用第一MTP融合联合第二至五跖骨头切除术治疗58 足，90%患足AOFAS评分结果满意[2]。本研究中，36足平均随访(39.2±5.1)个月，术后比术前的AOFAS评分显著改善，也说明了手术的有效性。既往有研究对比第一MTP融合术及成形术，发现MTP融合术能有效减少HVA和第一、五IMA，对前足畸形矫正效果较好[10]。本组病例中，术后HVA和IMA较术前均明显改善。需要注意的是，手术中不要松解拇收肌，MTP融合后，止在近节趾骨基底的拇收肌是维持前足横弓，改善IMA的重要结构[11]。

用于融合的内固定物包括拉力钉、克氏针、U形钉、锁定钢板等[1]。使用锁定骨板的MTP未融合率高于非锁定钢板[12]，使用钢板和拉力螺钉使跖趾关节融合率高达100%[2]。本组病例使用加压锁定钢板，部分病例配合空心加压钉进行固定，未出现骨不愈合。术中要确保MTP节融合在功能位，即10°～15°外翻，20°～30°背屈[2]。如果拇趾过度背屈会影响足趾抓地的能力，导致转移性跖痛症以及足趾背侧与鞋的摩擦；过度跖屈会加速趾间关节的退变，应力过度集中导致的趾间关节炎是常见的术后并发症[13]。

有学者采用第二至五跖骨截骨术来纠正类风湿前足畸形[12]，但是效果并不肯定。有研究采用第一MTP融合联合第二至五跖骨Weil截骨术治疗类风湿前足畸形，平均随访26.2个月，12%因跖痛需要行翻修或跖趾关节切除术[14]。使用跖骨头切除术治疗第二至五趾畸形，手术简单，临床效果可靠[15]。本组病例采用MTP成形进行治疗，至随访时没有患者出现跖痛复发，或足底胼胝复发。术中注意将跖骨重建成光滑的弧形，这有利于前足应力的平均分布还可以避免畸形复发。

对于第二至五趾畸形的矫正，轻度的锤状趾畸形，可行闭合手法复位矫正；对于严重的畸形，可采用近趾间关节融合术。术后第二至五趾伸直位予克氏针联合固定跖骨和趾骨6 周。在手术中应注意，跖骨头切除后，将趾长伸肌腱利用克氏针固定在跖骨和近节趾骨基底之间，促进其挛缩，避免跖骨短缩导致的趾伸肌腱松弛。

足趾坏死是术后常见的并发症。将跖屈的锤状趾矫正后,血管牵拉挛缩，容易发生足趾末端血供障碍，从而造成足趾末端坏死。术前应充分评估足部供血情况,术中精细操作，减少不必要的剥离，注意保护皮神经，避免术后出现足趾感觉障碍。术后密切观察足趾血供情况，若发现足趾血供不佳，可通过扩充血容量改善循环、罂粟碱肌肉注射、局部烤灯照射等方法，也可拔除固定足趾的克氏针以解除血管的牵拉。本研究中未出现足趾坏死。

综上所述，采用第一MTP融合联合第二至五MTP成形治疗类风湿前足畸形近期效果肯定，患者术后外形、疼痛及功能明显改善。值得注意的是，此手术仅能纠正前足畸形，对足纵弓无改变，因此如患者合并平足畸形无法纠正，应术前与患者重复沟通。本方法的中远期疗效需要在进一步的研究中继续观察。