自拟出血性中风1、2号方治疗急性出血性中风疗效评价

张超，潘平康，吴宗涛，杨甲平，王晓虎，唐勇，陈亮，王晓玲

安康市中医医院脑病科，陕西 安康 725000

有学者对我国6 省市脑卒中流行病学进行了调查，结果显示脑卒中发病率为2.03%，是导致我国居民死亡的三大疾病之一[1-3]。随着我国社会老龄化显现，脑卒中已成为制约社会发展的重要因素[4-5]。出血性中风占脑卒中的20%～30%，虽发病率较低，但致残率和死亡率较高，且预后往往较差，因而临床上建议及早实施干预[6-7]。祖国传统医学对脑卒中的治疗历史较为悠久，最早在晋代葛洪《肘后备急方》中既有记载，卒中在中医属于“中风”范畴，中医认为中风的病机为阴阳失调导致气血逆乱，进而生痰浊、阻血脉，治疗应从清热风、化瘀毒入手，在风、热、痰、毒方面加以改善，进而提高患者预后[8-9]。我院近年来采用口服出血性中风1、2 号方联合西医治疗急性出血性中风患者取得较好的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年1 月至2019年6月于安康市中医医院治疗且符合以下纳入和排除标准的161 例急性出血性中风患者的临床资料，按治疗方式将其分为观察组81例和对照组80例。纳入标准：①均经CT或MRI检查确诊为出急性出血性中风；②符合急性出血性中风诊断标准[10]；③符合中医药管理局指定的《中医病证诊断疗效标准》中的中医中风病-出血性中风，风火上扰证诊断标准[11]；④病历资料齐全；⑤首次发病。排除标准：①既往脑卒中史者；②由脑肿瘤、外伤、脑血管畸形等非血管因素引发的脑卒中者。

1.2 治疗方法两组患者入院后均接受相同的护理干预，包括降压处理、血糖处理等，依据脑卒中治疗指南给予西医基础治疗，包括卧床、控制血压、脱水、降颅压、维持水电解质平衡以及防治并发症，同时对照组患者接受常规出血性脑卒中药物干预，具体方法：静脉注射乌拉地尔，首先将25 mg加入10 mL生理盐水，缓慢静脉注射12.5 mg，监测血压变化，若仍不达标，5 min后可重复静脉注射12.5 mg，待血压下降后改为微量输液泵持续泵入，1 次/d，连续21 d。观察组患者在对照组治疗基础上加用自拟出血性中风1、2号方进行治疗，具体方法：出血性中风1 号方组成：水牛角15 g、钩藤15 g、牛膝10 g、生大黄6 g、栀子10 g，中药免煎颗粒剂(广东一方制药有限公司)，日一剂，水冲400 mL，分2～3次温服。出血性中风2号方组成：天麻15 g、赤芍12 g、三七6 g、益母草15 g、竹茹10 g，中药免煎颗粒剂(广东一方制药有限公司)，日一剂，水冲400 mL，分2～3 次温服。发病7 d 内口服出血性1 号方，8～21 d口服出血性2号方，连续治疗21 d。

1.3 观察指标与检测(评价)方法(1)观察并计算血肿体积及水肿带面积：于治疗前、治疗第7 天和治疗第21 天时对两组患者进行CT 扫描，由CT 室医师单盲情况下分别计算CT 片上血肿体积(mL) [血肿最大层面上(血肿的长×宽×血肿的层面数×π/6)]和最大层面上血肿周围的水肿带面积(cm2) [水肿带外径的长×宽-水肿带内径的长×宽]。(2)检测C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α (TNF-α)水平：分别于治疗前、治疗第7天和治疗第21天时采集两组患者的空腹静脉血5 mL，使用离心机以3 000 r/min的速率离心后，留血清备用，置于-20℃条件下保存，待标本采集完毕后统一实施检测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测CRP及TNF水平。(3)神经功能缺损评分(NHISS)及血压及格拉斯哥评分(GCS)评分：分别于治疗前、治疗第7 天和治疗第21 天时使用NIHSS 量表和GCS 量表对两组患者的病情进行评估，NIHSS 量表共包含15 个项目，3 个维度，评测时间为2 min，总分为42分，得分>16分的患者死亡率较高，<6分的患者恢复较好，其中0～1 分为正常，1～4 分为轻度卒中，5～15 分为中度卒中，15～20 分为中-重度卒中，21～24 分为重度卒中[11]；GCS量表是临床上评估受试者昏迷程度的工具，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个维度，量表最高分为15分，得分3～7分代表受试者昏迷，得分3分以下代表重度昏迷或预后较差[12]。(4)不良反应：统计两组患者治疗21 d 内各种不良反应(如恶心呕吐、耳鸣、头晕、眼痛等)的发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组对照组t/χ2值P值例数81 80男/女(例)56/25 46/34 2.347 0.126平均年龄(岁)64.46±8.79 63.75±10.09 0.476 0.635平均体重(kg)67.89±3.21 68.11±2.87 0.458 0.648 BMI (kg/m2)23.01±2.33 22.97±2.41 0.107 0.915收缩压(mmHg)144.97±4.45 145.01±4.51 0.057 0.955舒张压(mmHg)93.27±3.29 93.18±3.44 0.17 0.865平均病程(h)3.32±1.20 3.41±1.02 0.512 0.609

2.2 两组患者治疗前后的血肿体积及水肿带面积比较治疗前两组患者的血肿体积和水肿带面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后第7天和第21 天时，观察组患者的水肿带面积明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者的血肿体积比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血肿体积及水肿带面积比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的血肿体积及水肿带面积比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数81 80治疗前11.30±5.71 12.13±6.65 0.85 0.397治疗第7天10.64±6.12a 10.50±6.32a 0.143 0.886治疗第21天2.85±4.07a 3.88±3.52a 1.717 0.088治疗前2.31±1.37 2.62±1.43 1.405 0.162治疗第7天4.42±2.75a 5.33±2.77a 2.092 0.038治疗第21天1.29±1.46a 1.87±1.48a 2.503 0.013血肿体积( mL) 水肿带面积(cm2)

2.3 两组患者治疗前后的CRP 及TNF 水平比较治疗前两组患者的CRP 及TNF 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗第21 天时的TNF 水平低于对照组，且在治疗第7 天和第21 天时，观察组患者的CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的CRP及TNF水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的CRP及TNF水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数81 80治疗前7.25±3.65 7.29±3.25 0.073 0.942治疗第7天3.46±2.22a 4.30±2.94a 2.044 0.043治疗第21天1.43±0.73a 1.73±0.95a 2.245 0.026治疗前400.29±157.61 411.10±111.66 0.503 0.616治疗第7天378.03±151.16a 388.93±108.31a 0.526 0.600治疗第21天330.50±112.23a 368.56±104.54a 2.226 0.027 CRP (mg/L) TNF (pmol/L)

2.4 两组患者治疗前后的NIHSS及GCS评分比较治疗前及治疗第7 天时，两组患者的NIHSS 及GCS 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗第21 天时，观察组患者的GCS 评分明显高于对照组患者，NIHSS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的NIHSS及GCS评分比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后的NIHSS及GCS评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数81 80治疗前7.49±4.56 8.34±4.08 1.246 0.215治疗第7天5.10±4.30a 6.16±4.12a 1.597 0.112治疗第21天2.63±3.47a 3.66±3.02a 2.008 0.046治疗前9.28±2.19 9.19±2.23 0.258 0.797治疗第7天11.29±1.21a 11.31±1.22a 0.104 0.917治疗第21天13.01±0.31a 12.02±0.21a 23.694 0.001 NIHSS GCS

2.5 两组患者治疗期间的不良反应比较两组患者治疗期间的各类不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗中的不良反应比较(例)

3 讨论

流行病学显示：随着居民生活方式及饮食习惯的改变，我国脑卒中发病率约以每年8.7%的速率上升[14]，随着年龄的增长，出血性中风发病率呈现快速增加趋势，55 岁以上人群每10 年发病率上升一倍[15-16]。临床实践发现，急性期出血性中风致死率可达30%～40%，位居急性脑血管病中首位[17-18]。现代医学研究认为，出血性中风病因较为复杂，诸如高血压、动脉瘤、脑动脉炎等均会提高该病的发病率，患者发病后会因脑出血而导致颅内血肿、水肿、炎症反应等病理性改变，主张通过外科手术、应用脱水药物、钙通道阻滞剂等进行干预治疗。

祖国传统医学对脑血管疾病的认识和探究已有近千年历史，但关于中风的记载中并未将该病区分为缺血性和出血性，中医认为：出血性中风病的发生是由于肾阴不足，水不涵木，肝阳暴涨，气血逆乱，络破血溢，瘀血阻滞脑络所致，继之瘀血酝酿化生火毒，火毒弥漫脏腑、三焦，导致心、肺、胃、肾等多脏腑功能的继发损害[19]。现代中医对出血性卒中的研究则更为深入，出血性中风病病位在脑，但与个体的脾胃关系密切，多数中风患者存在大便秘结、腹胀、舌苔黄腻等表现，其机理为中风导致风火痰瘀郁结于体，痰热互结导致浊气上扰，使患者出现神志不清、意识障碍，可通过通腹泻浊来进行治疗，还有研究提出毒损脑络中风病机假说，指出脏腑功能虚损导致邪盛成毒，进而犯脑损络[20]。本研究作者认为出血性中风病在出血第一期即风火痰瘀闭窍期：出血性中风发病后第一周患者多见面红身热、躁动不宁、呕吐频作、呼吸急促、喉中痰鸣，甚则昏不识人，四肢抽搐等风火痰瘀闭窍证。第二期即痰瘀痹阻期：一周后随着颅内压的控制或血肿清除，患者阳热之证渐退，但亢逆之肝阳尚未完全平复，而痰瘀阻滞脑脉，气血运行不畅，肢体僵硬、活动不灵等痰瘀痹阻证就开始突出表现出来；即于发病一周内口服有平肝熄风，清热凉血，化痰之功的出血性中风1号方；第二周至第三周口服有平肝潜阳、活血化瘀之功的出血性中风2号方。体现了唐容川血证治疗“止血”与“消瘀”两大原则。

本研究结果显示，相比于单纯使用西药治疗的对照组患者，加用自拟中药方的观察组患者治疗后第7天和第21天时水肿带面积明显较小，提示中药方的加入加快了出血性中风患者术后水肿消退。有研究指出，颅内血肿和水肿是出血性中风患者常见病理变化，且血肿是导致患者病情进一步恶化的首要原因，血肿多为破裂血管的持续性出血，因血肿释放的细胞毒性物质影响了周边细胞代谢，导致细胞凋亡或水肿[21]。本研究中应用的中药方剂中含有多种活血化瘀药物，如三七具有破血散瘀、消炎镇痛、止血等功效，益母草具有活血消肿、清热解毒等功效，应用后能够起到较好的改善局部脑血流量作用，同时现代药理研究证实药方中多味药材有杀菌消炎的功能，对缓解出血性中风后发生的炎症状态效果明显。文研究结果显示，观察组患者治疗第21天时的TNF水平明显低于对照组，且在治疗第7天和第21天时，观察组患者的CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这一结果进一步印证了该论据，表明中药方剂的应用可加快出血性中风患者炎症转归进程。本研究进一步就中药方剂对出血性中风患者术后神经功能的影响进行了分析，结果显示观察组患者术后NIHSS评分明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其治疗原因与中药方剂中的水牛角、钩藤、牛膝、天麻、赤芍等药物均具有息风止痉、祛风通络、清热解毒、息风定惊等功效有关，联合施治下能显著改善中风患者意识障碍和神经功能缺损，进而改善其量表评分。本研究结果还显示中药方剂的加用并未增加治疗中不良反应的发生率，提示其治疗安全性较好。

综上所述，口服出血性中风1，2 号方联合西医治疗急性出血性中风能促进患者周围水肿带吸收，降低炎症反应，减轻神经功能缺损，临床疗效确切。