血清VEGF、TLR4水平及CTCs在肺癌、乳腺癌和前列腺癌骨转移中的临床意义

宁尚福，杨勇，凌振雄，林才华

吴川市人民医院肿瘤科，广东 湛江 524500

骨转移为恶性肿瘤的常见并发症，骨转移易引发高钙、疼痛、病理性骨折等骨相关事件，严重影响患者生活质量[1]。流行资料报道，多数肺癌、乳腺癌及前列腺癌患者可发生骨转移[2]。目前骨转移的治疗缺乏根治性手段，抗骨转移治疗仅可延缓骨转移的进展，骨转移的早期诊疗对恶性肿瘤患者预后改善有重要作用。骨活检是诊断骨转移的金标准，但其创伤较大，难以用于骨转移治疗期间的动态监测。最新研究发现[3]，多种实验指标和恶性肿瘤骨转移有良好相关性。血管内皮生长因子(VEGF)能够为肿瘤细胞的生长提供有利条件，能够反映肿瘤恶性程度，临床研究报道，VEGF 在多种恶性肿瘤骨转移患者中呈过表达[4]。Toll 样受体4 (TLR4)是介导炎症反应的重要因子。有研究认为，TLR4的表达和恶性肿瘤的侵袭、转移能力有直接关系[5]。循环肿瘤细胞(CTCs)对于恶性肿瘤预后评价有重要作用。既往研究表明，外周血CTCs 浓度越高提示患者预后越差[6]。本研究旨在探讨血清VEGF、TLR4水平及CTCs在肺癌、乳腺癌和前列腺癌骨转移中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析吴川市人民医院2019年1～12月收治的100例初诊肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨转移患者(骨转移组)的临床资料。纳入标准[7]：①均符合肺癌、乳腺癌及前列腺癌的诊断标准，并通过穿刺活检病理确诊及手术切除术病理检查确诊；②近期ECT骨扫描和MRI均明确诊断骨转移；③预计生存期大于3个月；④均有骨痛症状；⑤均予以相关标准抗肿瘤治疗，并接受骨转移治疗。排除标准：①既往有陈旧性骨折、骨退行性病变、骨慢性感染和其他肿瘤者；②肝功能损伤者；③既往因骨转移接受过相关治疗者；④其他肿瘤转移者；⑤重度恶液质状态的癌症患者。100 例患者中男性57 例，女性43 例；年龄25～72岁，平均(53.97±5.42)岁；肺癌47例，乳腺癌23例，前列腺癌30例；骨转移灶<3处32例，≥3处68例；骨转移疗效判定无效21 例，有效79 例。选择同期我院收治的94例初诊肺癌、乳腺癌及前列腺癌无骨转移患者纳入对照组，其一般状况评分、临床分期、病理类型、前期治疗方式与骨转移组肺癌、乳腺癌及前列腺癌病例分布一致。94 例患者中男性51 例，女性43 例；年龄26～70 岁，平均(52.86±5.61)岁；肺癌47 例，乳腺癌20例，前列腺癌27例。两组患者的基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 观察指标(1) 比较两组患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率。收集所有患者清晨空腹外周静脉血，用酶联免疫分析法测定血浆中VEGF 水平。采用Western blot法检测患者血浆中TLR4 mRNA表达情况。 采用Cellsearch 检测系统测定外周血CTCs，将7.5 mL 外周血中CTCs 检出个数≥5 个纳为阳性。(2)比较不同骨转移病灶者的VEGF、TLR4水平和CTCs 阳性率。骨转移组患者均接受12 个月随访，将随访期间发生骨转移疼痛加重或重新出现骨转移、骨转移灶增加、病理性骨折、脊髓压迫均纳入发生骨相关事件。(3)比较不同骨转移疗效者的VEGF、TLR4水平和CTCs 阳性率。骨转移疗效评价：治疗后经X线及扫描等检查，原病变全部消失，且至少4周判定为完全缓解；溶骨性病灶部分缩小或钙化，或者成骨性病灶密度减低判定为部分缓解；病变无明显改变判定为稳定；原有病灶扩大或发生新病灶判定为进展[7]。完全缓解、部分缓解判定及稳定均判定为有效，进展判定为无效。(4)比较骨转移有无骨相关事件发生者的VEGF、TLR4水平和CTCs阳性率。

1.3 统计学方法应用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较骨转移组患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs阳性率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的VEGF、TLR4水平和CTCs阳性率比较[±s，例(%)）

表1 两组患者的VEGF、TLR4水平和CTCs阳性率比较[±s，例(%)）

组别骨转移组对照组t/χ2值P值例数100 94 VEGF (pg/mL)341.85±40.68 236.97±28.75 20.619 0.001 TLR4 14.19±1.37 10.15±1.12 22.405 0.001 CTCs阳性率67(67.00)14(14.89)54.094 0.001

2.2 不同骨转移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较骨转移灶数目≥3 处组患者的VEGF、TLR4、CTCs 阳性率高于骨转移灶数目<3 处，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同骨转移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

表2 不同骨转移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

组别骨转移灶数目≥3处骨转移灶数目<3处t/χ2值P值例数68 32 VEGF (pg/mL)355.09±43.29 313.72±35.13 4.720 0.001 TLR4 15.03±1.48 12.41±1.14 8.847 0.001 CTCs阳性率56 (82.35)11 (34.38)22.654 0.001

2.3 不同骨转移疗效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs阳性率比较治疗有效组患者的VEGF、TLR4、CTCs 阳性率低于无效组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同骨转移疗效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

表3 不同骨转移疗效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

组别无效组有效组t/χ2值P值例数21 79 VEGF (pg/mL)371.14±44.27 334.06±39.73 3.711 0.001 TLR4 16.28±1.53 13.63±1.33 7.860 0.001 CTCs阳性率18 (85.71)49 (62.03)4.211 0.040

2.4 骨转移有无骨相关事件发生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较有骨相关事件发生组患者的VEGF、TLR4、CTCs阳性率高于无骨相关事件发生组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 骨转移有无骨相关事件发生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

表4 骨转移有无骨相关事件发生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 阳性率比较[±s，例(%)]

组别有骨相关事件发生组无骨相关事件发生组t/χ2值P值例数39 61 VEGF (pg/mL)363.03±42.26 328.31±39.67 4.162 0.001 TLR4 15.79±1.41 13.17±1.34 9.344 0.001 CTCs阳性率31 (79.49)36 (59.02)4.509 0.034

3 讨论

肺癌、乳腺癌及前列腺癌为临床常见的恶性肿瘤，此类肿瘤骨转移的风险较高，骨转移不仅影响原发疾病的治疗，且骨质破坏所致的病理性骨折、疼痛等也大大降低了患者生活质量。但部分骨转移患者早期缺乏相关症状，尽早诊治对患者生存质量改善有重要作用。尽管正电子发射计算机断层扫描、磁共振成像对骨转移检测的特异度及灵敏度高，但其费用高昂，且有一定放射性损伤[8]。近年来有研究发现，实验室指标对恶性肿瘤骨转移有较高的预测价值[9]。

肿瘤血管生成在恶性肿瘤发生发展中有重要作用，VEGF为血管调控因子，其可促进血管内皮细胞发生有丝分裂，参与肿瘤血管生成，增加血管通透性。临床研究证实，VEGF 过表达能够增加实体肿瘤的瘤负荷，增强侵袭、转移能力[10]。既往研究也表明，随着恶性肿瘤患者病理分级及临床分期的增加，其VEGF水平相应上升[11]。现有研究指出，VEGF和骨组织的生长有一定关系，可通过旁分泌、自分泌形式，调控细胞增殖、迁移、分化等反应，参与骨发育、修复和癌症骨转移[12]。本研究结果显示，有骨转移组VEGF水平显著高于无骨转移组，提示VEGF水平和恶性肿瘤骨转移有一定关系。分析原因可能为VEGF高表达能够参与病灶微血管形成，增强肿瘤细胞的侵袭转移能力，促进肿瘤病灶的远处播散，从而导致骨转移的发生。同时本研究发现，骨转移数目>3处患者VEGF水平相对较高，治疗后有效者VEGF水平明显低于无效者，提示通过测定VEGF水平能够一定程度的反映疗效。随访研究发现，发生骨相关事件者VEGF水平明显高于未发生骨相关事件者，进一步表明，VEGF对患者预后有一定预测作用。

一项研究证明，炎症反应能够参与肿瘤的发生发展[13]，TLR4 是炎症反应中的重要因子，其可在多种恶性肿瘤中高表达，和肿瘤增殖、侵袭等恶性生物学行为有关联。TLR4可诱导血管生成因子抗凋亡蛋白的生成，促进肿瘤细胞生存，并引起免疫抑制，提高肿瘤细胞的侵袭能力。临床研究指出，TLR4 是恶性肿瘤骨转移的危险因素，TLR4 水平较高者更易发生骨转移[14]。本研究观察显示，骨转移患者TLR4 水平相对较高，随着骨转移灶数目的增加，患者TLR4水平相应上升，表明TLR4 水平和恶性肿瘤患者骨转移有一定关系。经治疗发现，骨转移治疗有效者TLR4 水平较低，且未发生骨相关事件者TLR4 水平更低，提示TLR4水平和骨转移患者疗效和预后有一定关系。

CTCs 是由肿瘤脱落进入机体外周血的细胞，CTCs为恶性肿瘤扩散的主要表现形式。CTCs和原发肿瘤细胞的遗传特性或抗原相似，但其获取方式较为简便，且创伤更小，可重复性高。有关研究显示，CTCs具有侵袭性高、恶性程度高，可逃避机体的免疫监视等特点。血液中检出CTCs为实体瘤发生远处转移的必需条件，CTCs 可降低细胞粘附力，减少上皮表达，导致细胞结构改变，增加间质表达，诱导肿瘤细胞迁移及浸润，从而参与恶性肿瘤转移灶的形成[16]。张孝钦等[17]研究报道，CTCs可反映恶性肿瘤患者肿瘤转移和病情改变特征，对恶性肿瘤的疗效和复发预测均有重要作用，可为疾病的诊疗提供参考依据。结合以上报道，提示CTCs 在恶性肿瘤骨转移中有一定作用。本研究中，发生骨转移组CTCs阳性率相对较高，且骨转移灶数目>3者CTCs阳性率更高，提示CTCs对恶性肿瘤的骨转移有一定预测价值。另外本研究中，骨转移治疗有效者CTCs 阳性率更低，且未发生骨相关事件者CTCs阳性率也相对较低，说明CTCs能够一定程度的反映骨转移患者效果和转归情况。

TLR4能够促进VEGF的分泌，增强肿瘤细胞的侵袭能力。BANYS-PALUCHOWSKI 等[18]研究报道，VEGF的表达下调能够抑制恶性肿瘤转移，减少CTCs计数。以上研究间接表明VEGF、TLR4 及CTCs 之间可能有一定相关性，但本研究尚未进一步分析三者之间的关系，有待后续研究循证。

综上所述，血管调控因子VEGF、TLR4及CTCs的检测有利于肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨转移患者病情、疗效和预后的判断。