21 242例急性呼吸道感染住院患儿肺炎支原体、呼吸道合胞病毒及腺病毒分布特点分析

赖来清, 张宙, 郭惠娴, 张涛, 廖嘉仪

(广州市越秀区儿童医院呼吸科，广东 广州 510115)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)、呼吸道合胞病毒(Respiratory Syncytial Virus，RSV)和腺病毒(Adenovirus，ADV)感染是世界范围内重要的感染性疾病，可在不同年龄段儿童发病，常以呼吸道感染为主，具有一定传染性，呼吸道感染的患者是主要传染源，可通过呼吸道飞沫传播。

MP下呼吸道感染多见，肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia MPP)在儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia CAP)中约占10%～40%；RSV是全球5岁以下儿童引起急性下呼吸道感染的最重要病毒病原，RSV感染也是引起婴儿呼吸道病毒性感染住院的主要因素[1]；儿童呼吸道ADV感染可引起较为严重类型的肺炎，高发年龄段为6个月～5岁，部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症患儿容易遗留慢性气道及肺部疾病，是目前引起婴幼儿肺炎致残、死亡的重要原因之一，需要临床高度关注。

虽然国内对于MP、RSV、ADV感染情况关注度也越来越高[2-4]，但是，近年来也较少有相关文献报道关于MP、RSV、ADV感染的大样本资料和动态连续监测的情况。本研究通过回顾性分析2015年1月至2019年12月期间，连续5年合共21242例在广州越秀地区儿童医院呼吸道感染住院患儿MP、RSV、ADV的病原学特点，以期为临床诊疗提供有价值的信息资料，且为本地区寻找上述三种病原体流行的原因提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月～2019年12月间，于广州市越秀区儿童医院呼吸内科住院的急性呼吸道感染(Acute respiratory tract infections， ARTI)患儿 21 242例为研究对象，其中包括：急性上呼吸道感染3 924例(9.17%)，急性喉气管支气管炎 441例(2.08%)，急性支气管炎7 496例(35.29%)，急性支气管肺炎9283例(43.70%)，支气管哮喘并感染98例(0.46%)，所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》中急性呼吸道感染的诊断标准。研究对象中，其中男12 551例(59.09%)，女8 691例(40.91%)，比例为1.44∶1。年龄3 d至16岁；其中<1岁患儿6 523例(30.71%)，1岁～患儿6 654例(31.32%)，3岁～患儿4 851例(22.84%)，5～<16岁患儿3 214例(15.13%)。本研究通过越秀区儿童医院医学伦理委员会批准，且经患儿父母或法定监护人知情同意。

1.2 MP、RSV 和ADV-IgM检测

采集住院患儿静脉血5 mL，分离出血清，所有患儿均检测血清肺炎支原体抗体(MP-IgM)，检测方法为被动凝集法(使用日本富士瑞必欧株式会社生产的试剂盒)，以MP-IgM效价≥1:160即MP感染。同时检测血清RSV-IgM和 ADV-IgM，检测方法采取ELISA法(应用德国欧蒙医学实验诊断股份公司生产的试剂盒)，结果阳性则代表RSV感染和ADV感染。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 病原体在各年份检出情况

21 242例住院患儿总共收集到63 726份标本，检测结果阳性：5 842例，MP、RSV和ADV总检出率：9.17%(5842/63726)，其中MP、RSV和ADV的检出率分别为14.74%(3131/21242)、7.46%(1585/21242)、5.3%(1126/21242)，三种病原体总检出率比较，存在显著差异，有统计学意义(均P<0.001)；MP的总检出率明显较RSV及ADV高，其中RSV总检出率较ADV高(均P<0.0125)。

同一年度相比较，MP、RSV和ADV检出率存在差异，有统计学意义(均P<0.001)，各年份MP检出率均较RSV和ADV检出率高，均(P<0.0125)，且2016年～2019年RSV检出率均较ADV高(均P<0.0125)。

2015～2019年MP、RSV和ADV总检出率分别是4.42%(504/11406)、6.25%(804/12855)、9.93%(1204/12126)，7.61%(1047/13764)，16.82%(2283/13575)，差异有统计学意义(P<0.001)。2017年、2018年及2019年三种病原体总检出率均高于2015年及2016年(均P<0.0045)。2016年、2017年、2019年MP的检出率均高于2015年，(均P<0.0045)，且2019年均高于2015年～2017年，即MP在2019年检出率最高(均P<0.0045)。RSV和ADV检出率，2017年和2019年均高于2015年、2016年和2018年，且2019年高于2015年～2017年，即RSV和ADV在2019年检出率最高(均P<0.004 5)。见表1。

表1 MP、RSV、ADV在不同年份检出结果比较 [例(%)]

2.2 病原体检出各季分布

不同季节MP、RSV、ADV的总检出率分别为：春季9.01%(1279/14202)、夏季8.16%(1423/17439)、秋季11.16%(1770/15864)、冬季8.45%(1370/16221)，差异有统计学意义(P<0.001)。其中三种病原体总检出率，秋季较夏季高(P<0.0071)。

同一季节MP、RSV、ADV检出率相比较，差异有统计学意义(均P<0.001)；其中MP检出率均明显较ADV高，除春季外，其余三个季节中MP检出率均明显较RSV高(均P<0.001)；且除冬季外，其余三个季节中RSV检出率均较ADV高(均P<0.0125)。

同一种病原体在各个季节的检出率相比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。其中MP和ADV检出率均为秋季最高，RSV检出率在春季最高(均P<0.001)；在夏季ADV检出率低于春、秋、冬三个季节(均P<0.0071)。见表2。

表2 MP、RSV、ADV在不同季节检出结果比较 [例(%)]

2.3 病原体检出的各年龄段分布

0岁～1岁～3岁～5～<16岁各年龄阶段MP、RSV、ADV总检出率分别是5.04%(987/19569)、9.38%(1872/19962)、11.44%(1665/14553)、13.67%(1318/9642)，差异有统计学意义(P<0.001)。其中5～<16岁年龄段MP、RSV、ADV总检出率最高，并且随年龄段减小总检出率降低(均P<0.0071)。

同一年龄段MP、RSV、ADV之间检出率相比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。其中0岁～ RSV检出率明显高于ADV和MP，且ADV检出率较MP检出率高(均P<0.0125)；在其他各个年龄段，MP检出率均较RSV和ADV高，且RSV检出率均较ADV高(均P<0.0125)。

同一种病原体在各年龄段的检出率相比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。其中，5～<16岁及3岁～的MP检出率均高于0岁～及1岁～年龄段(均P<0.0071)；5～<16岁RSV检出率较其他3个年龄段低(均P<0.0071)；1岁～ADV检出率较0岁～3岁～及5～<16岁年龄阶段高(均P<0.0071)。见表3。

表3 MP、RSV、ADV在不同年龄段检出结果比较 [例(%)]

2.4 病原体共感染情况

MP、RSV、ADV总混合感染率为7.63%(1621/21242)，其中MP+RSV+ADV混合感染率为1.02%(216/21242)，MP+ADV混合感染率为1.34%(285/21242)，MP+RSV混合感染率为1.77%(377/21242)，RSV+ADV混合感染率为3.50%(743/21242)。上述4种混合感染率相比较，差异有统计学意义(χ2=415.45，P<0.001)，且以RSV+ADV混合感染最常见，较其他形式的混合感染率高(均P<0.007 1)。

2.5 病原体检出的性别分布

三种病原体男性患儿总检出率为8.40%(3163/37653)，女性患儿总检出率为10.26%(2675/26073)，差异有统计学意义(χ2=63.99，P<0.001)。不论男性或是女性患儿，MP的检出率最高，RSV检出率次之，ADV检出率最低(均P<0.0125)。MP及ADV在女性患儿中的检出率均高于男性患儿(均P<0.05)，RSV在男女患儿中检出率无统计学差异(P>0.05)。

2.6 病原体在各种疾病中的检出情况

MP、RSV、ADV在各种呼吸道疾病中的总检出率为：急性上呼吸道感染10.86%(1278/11772)、急性喉气管支气管炎7.94%(105/1323)、急性支气管炎11.08%(2492/22488)、哮喘并感染12.24%(36/294)、急性支气管肺炎15.56%(4332/27849)，差异均有统计学意义(P<0.001)，以急性支气管肺炎患儿的MP、RSV、ADV总检出率最高(均P<0.0045)。

表4 MP、RSV、ADV在不同性别患儿中的检出结果比较 [例(%)]

相同疾病的MP、RSV、ADV检出率比较，差异有统计学意义(均P<0.001)。其中MP检出率较RSV及ADV检出率高(均P<0.0125)；除了哮喘并感染组外，其他四种疾病患儿RSV检出率均较ADV高(均P<0.0125)。

比较同一种病原体在不同疾病患儿中的检出率，差异均有统计学意义(均P<0.001)，其中以支气管肺炎中检出率最高(均P<0.0125)。见表5。

表5 MP、RSV、ADV在不同疾病中的检出情况比较[例(%)]

3 讨 论

儿童呼吸系统感染是临床常见病、多发病，占儿童感染性疾病的首位，儿童急性呼吸道感染常见病原体主要有病毒、细菌及不典型病原微生物三大类病原，有研究表明儿童急性呼吸道感染(ARTI)80%以上是由于非细菌性病原体引起[5]，在喘息性疾病患儿中MP、RSV、ADV感染最为常见[6]，而这三种病原体在ARTI患儿的检出率一直较高[1-3,5,7]，且近年来检出率呈现出逐年上升趋势。

在不同年龄儿童MP感染可累及不同的组织器官，临床上以呼吸道感染最为常见，在ARTI非细菌性病原体感染中，MP感染是最常见的病原体之一[8]，本研究MP总检出率(14.74%)，为三种病原体检出之首，与近期研究报道[4,9]基本一致，MP呼吸道感染有一定的传染性，往往发生在学校等较封闭的场所，且各年龄人群对其有普遍易感性，该研究显示，MP感染检出可贯穿各年龄阶段，其中以3岁以上检出率最高，符合MP感染高峰为学龄前期及学龄期的年龄分布特点[8]。然而，近年来有报道婴幼儿MP感染发病率出现增加趋势[3,10]，通过本研究可见，小于3岁患儿中总检出率为8.33%(1097/13177)，可见MP感染在该年龄段占相当一部分比例，需引起临床儿科医师重视。

MP感染可全年发生，不同的地区不同季节发病情况不同，北方以冬季高发，南方则以夏季高发[4,8,10,11]，本课题以秋季检出率最高，考虑所处位置为亚热带地区，秋季气温仍较高，且返学后聚集性增加，感染率相对增加有关。另外，MP感染可持续散发或不定期流行，每3～7年发生一次流行高峰，本研究以2015年～2019年连续5年监测，显示2019年较2015～2018前四年检出率高，有统计学差异，是否2019年存在MP感染流行高峰，需要更长时间及多中心的监测。

呼吸道MP感染的临床表现多样，包含急性上呼吸道感染、支气管炎和肺炎等，但以急性下呼吸道感染多见，肺炎支原体肺炎(MPP)在儿童社区获得性肺炎(CAP)中约占10%～40%[12]，本研究中，肺炎支原体肺炎占30.42%，也在此范围内，因此，若本地区临床表现为肺部感染的患儿，常规抗菌药物治疗不理想，需警惕MP感染。本研究还发现，哮喘并感染的患儿中，MP检出率高达32.65%，因此，临床上哮喘患儿出现发热、顽固性咳嗽，伴肺部感染或经常规支气管扩张剂治疗效果欠佳时，需考虑MP感染。有报道显示，MP既可作为感染源，又可作为变应原，对哮喘的发生、发展起到一定的促进和加强作用[10,13-16]。

RSV是最常见的引起婴幼儿ARTI的病毒病原[6]，也是引起婴儿呼吸道病毒性感染住院的主要因素，也是诱发毛细支气管炎、急性喘息性支气管炎、急性喘息性支气管肺炎、哮喘急性发作的最常见病毒之一[1,17]。本研究发现，RSV阳性率为7.46%，与曾奇志等[18]2012年至2014年广州地区ARTI患儿RSV的阳性率为9.0%，吴意[19]深圳东地区ARTI患儿的RSV阳性率为7.24%，基本一致。本研究发现，RSV在1～岁患儿阳性率最高8.96%(596/6654)，为RSV主要感染人群，与邹丽容等[20]广州市2013年至2017年RSV的年龄分布特征中，以2岁前检出率最高的结果基本一致。本研究季节分布显示，春季RSV检出率较高，是主要流行季节，与国内相关研究报道一致[1,21]。本研究还发现，RSV感染，以下呼吸道感染最常见，其中支气管肺炎住院患儿检出率最高，与李月[22]报道一致；在诊断哮喘合并感染患儿中RSV检出率为3.06%，提示RSV感染与哮喘相关，有文献报道RSV感染可引起支气管平滑肌痉挛，婴幼儿RSV感染后易引起气道高反应性，都与后期的反复喘息和哮喘的发生密切相[1,21,23]。

腺病毒(ADV)感染是儿童ARTI另一重要病毒病原，占国内儿童呼吸道感染5%～10%[9,11]，由于近年来我国儿童ADV感染病例较多，且由ADV感染引起的重症肺炎时有发生。2019年，国家卫健委发布了《儿童腺病毒性肺炎诊疗规范》并将腺病毒肺炎纳入重点监控的丙类传染病之一。ADV感染可发生在任何年龄，本研究结果表明ARTI住院患儿ADV检出率为5.3%，且显示1岁～年龄段的检出率最高，与李权恒等[24]报道2016年～2018年河北省儿童医院住院患儿ADV检出率4.78%及1～3岁检出率最高，基本一致；ADV感染状况存在地域差异，可能因各地气候不同，可影响ADV的繁殖感染或者影响儿童对ADV的易感性有关，所以不同地域的ADV流行季节不同，中国北方秋冬季为主，南方春夏为主，本研究显示本区ADV流行季节为春秋季节为主，考虑广州地区属于亚热带地区，夏秋季不明显，秋季依然气温较高。本研究发现2019年无论是ADV检出率还是检出病例数均明显高于2015～2018年，提示2019年在本地区可能存在ADV流行[25]。另外，本研究发现，ADV呼吸道感染疾病中，以急性支气管肺炎检出率(6.66%)最高，ADV感染引起的肺炎是儿童中较为严重类型的社区获得性肺炎之一，重症患儿容易遗留慢性气道及肺部疾病，是目前引起婴幼儿肺炎致残、死亡的重要原因之一，临床上ADV感染婴幼儿肺炎需要儿科医师给予高度重视[26]。

本研究还发现ADV感染与RSV感染的好发年龄、好发季节大致相同，与国内有学者[27]研究报道一致。本研究中，三种病原体检出的性别分布比较所显示出来的差异，估计与纳入研究的对象均为住院患儿有关，可能存在统计偏倚的问题。

近年来，MP混合感染越来越受到重视，国内外研究均有相关报道[4,28,29,30]，MP混合感染的病原体包括细菌、病毒以及其他非典型病原体，但对于临床表现均可出现喘息症状的常见非细菌性感染病原体中，MP、RSV、ADV三者之间的混合感染情况较少报道，本研究显示三种病原体总混合感染检出率高达7.63%，同时也可出现病毒共感染的情况，本研究提示，ADV+RSV混合感染检出率(3.50%)在各种混合感染中检出率最高，国外有相关报道表明住院儿童存在病毒混合感染时，其症状较单一病毒感染的临床症状更加严重[31]，故两种病毒合并感染需高度重视。因此，混合感染引起重症肺炎的比例会不会更高、病情会不会更重，值得我们进一步研究。

综上所述，MP、RSV、ADV感染部位可贯穿整个呼吸道，是儿童ARTI常见的致病病原体，不同年龄段病原体IgM检出率也不同，同一病原体感染可引起不同的临床症状，而同一临床症状又可由多种病原体感染引起，且三种病原体检出率也呈现逐年上升趋势，需引起临床医师重视。