术前胃镜纳米炭示踪剂标记在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用

冯 云，杨 魁，张 丹，王淑英，和水祥，樊 林，王曙逢，李红霞

（西安交通大学第一附属医院：1.消化内科；2.普通外科，陕西西安 710061）

淋巴结转移情况不仅是胃癌TNM分期的重要组成部分，影响患者预后，也是决定胃癌综合治疗方案的主要因素[1]。对于非转移性胃癌患者，淋巴结转移情况是决定胃癌根治术前新辅助化疗和术后辅助放化疗的重要依据[2]。对于胃癌根治术后患者，淋巴结复发、转移也是术后复发、转移和患者预后不良的关键因素。因此，术中、术后胃癌引流淋巴结的获取对于准确评估胃癌分期、预后和制订治疗方案意义重大。目前各国指南、共识一般推荐胃癌根治术行D2淋巴结清扫，要求切除淋巴结15~16枚[1-7]。腹腔镜胃癌根治术虽已被广泛认可其微创性、可行性和安全性[8]，但其对切缘距离的判定较困难，且寻找淋巴结难度增加[6]。应用纳米炭黏膜下注射不仅能够标记病灶边缘，有利于快速寻找病灶，且其颗粒可进入淋巴管而不进入血管，从而具有引流淋巴结的示踪作用。因此，纳米炭标记在腹腔镜胃癌根治术中具有良好的应用前景。研究表明，纳米炭淋巴示踪技术能有效提高腹腔镜胃癌根治术的淋巴结检出数，从而提高分期的准确性[9-10]。本研究纳入397例腹腔镜胃癌根治术患者，探讨术前胃镜纳米炭示踪剂标记在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组研究对象为2017年1月至2019年12月于西安交通大学第一附属医院进行腹腔镜胃癌根治术且最终病理确诊的397例胃癌病例，其中术前应用胃镜进行纳米炭淋巴结示踪剂黏膜下注射标记的78例病例为纳米炭组，未进行标记的319例病例为对照组。

1.2 术前胃镜纳米炭淋巴结示踪剂标记拟行腹腔镜胃癌根治术的患者在术前1~2 d内行胃镜检查及纳米炭标记，均已签署知情同意书。患者禁食8 h，胃镜前15~30 min服用得佑（链霉蛋白酶颗粒20 000单位+碳酸氢钠1 g，北京泰德制药股份有限公司）以去除胃内黏液，胃镜前10~15 min服用达己苏（盐酸达克罗宁胶浆10 mL，扬子江药业集团有限公司）以局部麻醉咽喉和祛除泡沫。以上充分准备后，进行标准规范的胃镜检查，必要时取活检，在胃癌病灶边界外0.5~1.0 cm的肛侧、口侧、左侧、右侧分4点各黏膜下注射约0.2 mL卡纳琳（纳米炭混悬注射液1 mL：50 mg，重庆莱美药业有限公司）。普通白光内镜如发现其他可疑肿瘤性病变，必要时可使用化学染色内镜、放大内镜、图像增强内镜等特殊技术进行精查及取活检。

1.3 观察指标检索电子病历信息系统和医学影像信息系统，收集观察指标包括患者性别、年龄，肿瘤位置及大小，手术时间、术式、并发症，住院天数，病理诊断的肿瘤浸润深度、病理类型、Lauren分型、总淋巴结检出数、阳性淋巴结检出数，及最终的TNM分期。其中，肿瘤位置分为近端胃癌、远端胃癌，术式包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除术，病理类型包括中高分化腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，Lauren分型分为肠型、弥漫型、混合型。

1.4 统计学处理应用SPSS 24.0进行数据统计分析。连续变量以±s（正态分布）或中位数（四分位数间距）（非正态分布）表示，利用t检验（正态分布）或Mann-WhitneyU检验（非正态分布）进行组间比较。分类变量以n（%）表示，利用Pearsonχ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳米炭组与对照组患者的一般资料及肿瘤各参数比较术前应用胃镜行纳米炭淋巴结示踪剂标记患者与对照组患者的一般资料包括性别（Pearsonχ2检验）、年龄（t检验）无统计学差异；Pearsonχ2检验两组间肿瘤各项参数包括肿瘤位置、浸润深度（T分期）、病理类型、Lauren分型、分化程度等均无统计学差异，Mann-WhitneyU检验肿瘤最大长径无统计学差异（表1）。

2.2 术前胃镜纳米炭淋巴结示踪剂标记提高腹腔镜胃癌根治术总淋巴结检出数经术中、术后仔细寻找淋巴结及病理学检查发现，最终术前胃镜下纳米炭淋巴结示踪剂标记组患者的总淋巴结检出数22.0（4.0）较对照组患者的总淋巴结检出数22.0（3.0）明显增加（P=0.033）（Mann-WhitneyU检验），而阳性淋巴结检出数（t检验）、阳性淋巴结检出率（t检验）、肿瘤N分期（Pearsonχ2检验）无统计学差异，表明术前胃镜纳米炭淋巴结示踪剂标记有助于提高腹腔镜胃癌根治术的淋巴结检出（表2）。

2.3 术前胃镜纳米炭淋巴结示踪剂标记缩短腹腔镜胃癌根治手术时间数据分析发现，术前胃镜纳米炭淋巴结示踪剂标记组患者无相关并发症（包括出血、穿孔、感染等），且其腹腔镜胃癌根治手术时间较对照组患者明显缩短[（185.0±37.48）minvs.(213.4±23.66)min,P＜0.001]（t检验），这与纳米炭标记使术中能够快速定位病变及有利于寻找淋巴结相关。两组间的术式（Pearsonχ2检验）、手术并发症（Pearsonχ2检验）及住院时间（t检验）无统计学差异（表3）。

2.4 术前胃镜纳米炭示踪剂标记发现同时性多发性胃癌术前胃镜纳米炭示踪剂标记的腹腔镜胃癌根治术患者中，有3例（3.8%）患者因术前胃镜检查新发现可疑肿瘤性病变，并经进一步精查和活组织病理组织学检查证实为同时性多发性胃癌，2例（2.6%）患者因此改变了原计划术式，由远端胃大部切除术改为全胃切除术，表明术前胃镜检查的重要性。

表1纳米炭组与对照组患者一般资料及肿瘤各参数的比较Tab.1 General information and tumor parameters of patients in the carbon nanoparticles group and the control group

表2术前胃镜下纳米炭示踪剂标记提高总淋巴结检出数Tab.2 Preoperative gastroscopic carbon nanoparticles tracer labeling increased the total number of lymph nodes detected

表3术前胃镜纳米炭标记缩短腹腔镜胃癌根治手术时间Tab.3 Preoperative gastroscopic carbon nanoparticles labeling shortened the time of laparoscopic radical gastric cancer surgery

3 讨 论

胃癌是全世界范围内第六大高发病率和第二大高死亡率的癌症。2018年癌症统计数据表明，全球全年新增胃癌病例103万余例，死亡胃癌病例78万余例[11]。胃癌的早诊断、早治疗是消化内镜领域着力发展的方向。但基于目前我国的早期胃癌发现率不足10%的现状，进展期胃癌的规范治疗仍然是重中之重。对于非转移性进展期胃癌，其综合治疗仍以外科手术为主，手术质量和术后辅助治疗方案的制订与患者预后密切相关[8]。

淋巴结的规范性清扫是高质量手术的必须环节，淋巴结转移情况是术后辅助治疗方案制订的关键依据。目前，胃癌手术的淋巴结清扫范围仍有争议。美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国癌症联合委员会/国际癌症控制联盟（AJCC/UICC）、日本胃癌协会（JGCA）、西班牙医学肿瘤学会（SEOM）以及加拿大和我国的指南均推荐对于淋巴结转移情况不明确的无远处转移的胃癌患者行D2淋巴结清扫，包括胃周淋巴结（D1淋巴结清扫）加腹腔干及其分支周围淋巴结，不再推荐常规进行胰腺和脾切除术；为获得尽量准确的N分期，术后病理淋巴结检出数应达到15~16枚及以上[1-7]。我国一项大样本、多中心研究表明，术后病理检查无淋巴结转移病例需送检淋巴结数目至少16枚，而明确有淋巴结转移的病例则需送检至少30枚淋巴结，以减少淋巴结转移分期迁移对病理分期、预后评估及辅助治疗方案选择的影响[12-13]。因此，如何在规范的D2淋巴结清扫的前提下增加胃癌标本的淋巴结检出数量，是目前胃癌治疗及研究领域的热点内容。

纳米炭不仅可标记肿瘤病灶位置，而且由于其特异的淋巴结示踪作用，在多种肿瘤手术中已显示出良好的应用前景。一项纳入10项研究、1 479例研究对象的Meta分析表明，纳米炭可以增加胃癌根治手术的总淋巴结检出数、转移淋巴结检出数，避免传统手术淋巴结清扫的盲目性，并有助于更精确的病理分期和更合理的术后辅助治疗[14]。不同的纳米炭标记方法均显示出了明显的淋巴结示踪效果。研究表明，浆膜下注射纳米炭标记有助于胃癌根治术中辨认淋巴结，增加清扫淋巴结的数目[15]。对于腹腔镜胃癌根治术，由于其缺乏触觉反馈，术者对病灶的寻找和对病灶切缘距离的判定存在一定的困难，且淋巴结清扫时对各站淋巴结的捡取难度大大增加[6]。因此，术前胃镜纳米炭示踪剂于黏膜下注射标记病灶边缘及淋巴结示踪尤其适用于腹腔镜胃癌根治术患者。研究显示，腹腔镜胃癌根治术前应用胃镜于病灶边缘黏膜下注射纳米炭标记安全可行，不仅有肿瘤定位作用，还能够提高淋巴结清扫数量，且可能增加微小淋巴结和阳性淋巴结的检出，有利于进行准确的术后病理分期[16-17]。本研究结果显示，术前胃镜纳米炭标记安全，未观察到相关并发症，且能够提高腹腔镜胃癌根治术患者的总淋巴结检出数，表明纳米炭的淋巴结示踪作用有利于降低腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的难度，增加清扫淋巴结数目，从而进行更准确的病理分期和术后辅助治疗的决策。同时，本研究发现纳米炭组的腹腔镜胃癌根治手术时间较对照组明显缩短，提示术前胃镜下病灶边缘纳米炭黏膜下注射能够发挥良好的病灶定位作用，使术中病灶的寻找和切缘的确定更加快速、简便。因此，术前胃镜纳米炭示踪剂标记在腹腔镜胃癌根治术患者中具有较高的应用价值。

另外，本研究中有3例患者因行术前胃镜下纳米炭标记而发现同时性多发性胃癌，其中2例改变了原计划术式。由此可见，腹腔镜胃癌根治术前胃镜检查是必要的，术前胃镜纳米炭标记为术前标准胃镜检查和同时性多发性胃癌的发现提供了契机。同时性多发性胃癌发病率为6%~14%，多见于高龄、男性、有胃癌家族史的患者，且在近端胃多见，多为早期胃癌[18-19]。在规范化的不遗漏的普通白光胃镜检查基础上，若发现可疑肿瘤性病变，可进一步使用化学染色内镜、图像增强内镜、放大内镜等进行精查，进一步判断病变的性质、范围、浸润深度及病理类型，并对可疑病灶进行规范活检和病理学诊断，从而避免同时性多发性胃癌的漏诊。

综上所述，纳米炭在腹腔镜胃癌根治术中的肿瘤定位和淋巴结示踪中已显示出其广阔的应用前景。本研究表明，术前胃镜下纳米炭黏膜下注射有助于增加腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫数目、缩短手术时间，并为发现同时性多发性胃癌提供契机。这为术前胃镜纳米炭示踪剂标记在腹腔镜胃癌根治术中的应用价值提供了更多依据，并提示临床医师同时性多发性胃癌不容忽视。术前内镜纳米炭标记对腹腔镜胃癌根治术患者预后的影响尚需后续临床研究的进一步探索。