脑室出血患者脑室储液囊外引流应用不同方法消毒的效果比较

张巧萍 林晓霞 陶浙燕 木冬妹

脑室出血是临床最常见脑出血类型，占自发性颅内出血的20%～60%，临床常应用脑室储液囊植入外引流术治疗脑室出血，具有有效延长脑室外引流时间、彻底引流脑室内积血、减少腰穿次数、减少脑积水的发生等优势［1］，常见并发症有颅内感染、皮肤感染、继发性脑室内出血、脑脊液漏等［2］。引起颅内、皮肤感染的细菌主要由脑室储液囊外引流穿刺点周围皮肤表面的细菌定植及感染引起［3］。因此，做好脑室储液囊外引流穿刺点的皮肤消毒，提高消毒效果是预防相关感染的关键措施。为寻求最佳消毒方法，本研究将葡萄糖酸氯己定醇消毒液应用于脑室出血患者脑室储液囊外引流，并与聚维酮碘消毒法进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月在本院神经外科接受脑室储液囊埋植手术的住院患者92例。（1）纳入标准：参照中国脑出血诊治指南（2019）［4］，经头颅CT检查和临床表现确诊为脑室出血；幕上血肿量≥30 mL或幕下出血量≥10 mL；手术方式为出血侧脑室外引流，对侧脑室储液囊埋植术。（2）排除标准：外伤性脑出血；脑疝晚期；伴有心肺肝肾等严重疾病及凝血机制障碍；术前已发热，无法排除是否存在颅内感染。按照随机数字表法分为观察组（47例）与对照组（45例），两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 消毒方法 （1）对照组：以脑室储液囊中点为圆心，用75%乙醇和5%聚维酮碘各消毒3次，每次消毒后自然待干［5］。（2）观察组：以脑室储液囊中点为圆心，用葡萄糖酸氯己定醇消毒2次，每次消毒后自然待干。两组的消毒范围均为12 cm×12 cm，完成消毒后，佩戴无菌手套持22 G蝶翼无损伤针从脑室储液囊中点垂直穿刺，观察到脑脊液回流后夹住延长管，将2 cm×2 cm的开口纱布垫于针翼下，3 M透明敷料固定，然后连接引流装置。每4天消毒更换引流装置。

1.3 观察指标 （1）皮肤局部感染：脑室储液囊周围皮肤出现持续红肿、硬结和（或）触痛，或有脓性分泌物渗出。（2）颅内感染：参照中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）［6］，临床表现有高热、头痛、颈项强直等症状及脑膜刺激征；影像学检查CT或 MR显示脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或脑室系统扩张；血液检查显示，白细胞计数>10×109/L或中性粒细胞比例>80%；脑脊液检查白细胞计数>100×106/L，蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.6 mmol/L。（3）脑脊液细菌学指标：每次更换外引流装置时，留取脑脊液做细菌学检查。（4）消毒后皮肤细菌学培养：用无菌生理盐水棉签以脑室储液囊为中心5 cm范围皮肤擦拭采样，将采样棉签头无菌剪入装有相应中和剂的试管内，送细菌室培养。（5）每次消毒更换脑室储液囊外引流装置所需要的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的局部感染、颅内感染发生率及脑脊液细菌学指标比较 见表2。

表2 两组患者置管并发症比较

2.2 两组细菌学培养及消毒更换脑室储液囊外引流装置所需时间比较 见表3。

表3 两组细菌学培养及消毒更换脑室储液囊外引流装置所需时间比较

3 讨论

脑室出血具有起病急、症状重、并发症多、预后差等特点，是神经外科常见的危急重症之一，最常见的手术方式为侧脑室外引流结合脑室储液囊植入术。侧脑室外引流通常在术后1周拔除，改为脑室储液囊外引流。脑室储液囊外引流通过连续引流脑脊液，进一步清除血性或高蛋白性脑脊液，减少脑脊液中血液成分、血管活性物质对脑血管和脑组织的刺激，减轻蛛网膜下腔粘连，改善脑脊液循环，降低脑积水发生率，降低术后死亡率［6］。脑室储液囊外引流的最常见并发症为颅内感染、皮肤感染等。脑室储液囊因需穿刺长期外引流，增加了感染的途径和机率。研究表明，颅内感染与脑室储液囊穿刺引流密切相关［7］。感染的细菌主要来自脑室储液囊外引流穿刺点周围皮肤表面的细菌定植。因此，做好脑室储液囊周围皮肤消毒最为关键。头皮存在着不同类别的细菌，包括常驻菌和暂居菌，引起感染大部分为暂居菌，其中最常见的致病菌为革兰氏阳性菌，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等［8］。有研究报道，采用乙醇联合氯已定消毒新生儿静脉穿刺处的皮肤，其消毒效果优于酒精和聚维酮碘消毒［9］。但有关头部皮肤的消毒效果，国内外鲜见报道。头皮有头发生长，而头发有利于细菌繁殖，增加了消毒的难度。本研究采用葡萄糖酸氯己定醇消毒液消毒后，脑室储液囊周围皮肤的菌群总数较聚维酮碘消毒后明显减少。葡萄糖酸氯己定醇与细菌细胞膜上的磷脂分子结合，引起细胞膜破裂，使细胞内容物溢出，导致细胞死亡。头部皮肤出汗多，而葡萄糖酸氯已定醇的消毒效果不受汗液、有机物质的影响［10］。残留的消毒液保持活性时间长，消毒后的皮肤不利于细菌增殖，从而达到长效抑菌的作用。脑室储液囊周围皮肤细菌的减少，使穿刺后的局部皮肤感染率下降，同时皮肤细菌沿穿刺针进入颅内感染的概率也会降低。本研究观察组的局部感染、颅内感染发生率均低于对照组，两组的脑脊液细菌学检查阳性率均不高，可能与术后患者常规应用抗菌药物有关。对照组消毒更换时，采用75%乙醇和5%聚维酮碘各消毒3次，总共6次；观察组用葡萄糖酸氯已定醇共消毒2次，减少了消毒次数，提高了工作效率。葡萄糖酸氯已定醇挥发快速，消毒1 min 即可达到效果，且涂擦处皮肤易干燥，有利于敷料粘贴及引流固定；而聚维酮碘皮肤消毒2 min后，才能达到消毒效果。所以，采用葡萄糖酸氯已定醇消毒还可以节省时间，提高工作效率，可以在脑室出血患者脑室储液囊外引流消毒中推广应用。