过程控制在ICU病房导管相关血行感染控制的价值研究

刘娟娟，吴明俊

（荆州市第三人民医院，湖北荆州 434000）

中心血管置管在ICU患者治疗中具有广泛的运用[1]，但由于ICU室医护资源相对紧缺、患者病情严重以及其他原因，患者发生导管相关血行感染的风险较高，并被列为ICU室主要的院内感染重点监控内容[2]。临床实践表明，导管相关血行感染常规控制措施效果不佳，因此，探寻更有效的控制措施具有重要意义[3]。本研究旨在探究采取基于计划-行动-观察-反思的过程控制模式对ICU室相关血行感染控制的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院ICU室2018年8月至2020年8月收治的200例患者，根据患者入室时间分为对照组（2018年8月至2019年4月，n=65）、观察1组（2019年5—12月，n=68）、观察2组（2020年1—8月，n=67）。对照组男32例，女33例；平均年龄（53.02±9.44）岁；平均入室APACHEⅡ评分（19.76±7.25）分。观察1组男30例，女38例；平均年龄（51.99±10.78）岁；平均入室APACHEⅡ评分（20.16±6.89）分。观察2组男35例，女32例；平均年龄（51.84±10.94）岁；平均入室APACHEⅡ评分（20.26±7.06）分。3组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者家属均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：住院期间留置中心血管导管；置管时间＞48 h；符合导管相关血行感染的诊断指标。排除标准：在住院期间死亡；发生菌血症、败血症。

1.2 方法对照组采用常规感染控制措施管理，包括维持导管通畅、定期更换导管、注意导管的固定等[4]。观察1组和观察2组基于计划-行动-观察-反思的过程控制模式管理，进行感染控制，其中观察1组为第一循环，仅完成计划-行动-观察3个环节，观察2组为第二循环，通过对观察1组管理实践的总结，进行反思，并予以进一步的管理改善。计划-行动-观察-反思过程控制模式管理具体如下：

（1）计划阶段。进行现状分析和行动目标与计划的制定。系统分析住院期间导管相关血行感染发生情况以及感染控制中存在的问题。经过讨论和总结，认识到血行感染教育培训流于形式，导管穿刺与维护等操作水平有待提高，血行感染控制思想认识不足等是造成感染的主要原因[5-6]。根据现状分析所得出的结论，采取加强教育与培训、提高思想认识、严格感染管理考核等具体措施。

（2）行动阶段。根据所制定的改进措施，采取相应的行动。①强化感染控制意识教育。依托院感科等科室，进行感染控制意识教育，增强ICU室对感染控制的认识。感染控制意识教育围绕优质医疗服务、降低患者医疗费用、规避医疗纠纷等方面进行系统讲授，使ICU室医护人员认识到感染控制与自身利益相关，从而增强感染控制的主动性和积极性[7]；②进行职业技能培训。通过问卷调查、头脑风暴等措施，经ICU室具有中级及以上专业技术职称且从业年限＞10年的医护人员集中编写《导管相关血行感染控制培训教材》。该教材主要包括中心静脉导管基本知识、穿刺部位选择方法、导管维护与意外情况处理、感染危险因素分析及控制措施等。培训以集中轮训的方式进行，培训未合格者，予以降级使用；③严格感染控制管理措施。进行绩效考核，将感染控制成果与工资、奖金、职称晋升等关联。采用末尾淘汰制，对考核排名靠后，需接受新一轮培训的小组和医护人员，扣除相应绩效考核奖金。

（3）干预方法。对照组接受常规中心血管导管留置护理，包括心理护理、固定护理、局部清洁护理、定期消毒和更换、定期检查畅通度、定期行导管内和外周血细菌培养等；观察组（包括观察1组和观察2组）在过程控制管理实施后接受常规中心血管导管留置护理基础上的改进护理措施。

（4）观察阶段。根据《医院院感控制管理办法》和院感科对ICU室下达的院感控制目标，进行定期检查和考核。检查包括操作技能检查和档案资料检查，并采取定期检查与不定期检查相结合的方式。通过现场观摩导管置入、维护以及意外情况处理等实际操作，评估实际操作技能。要求操作人员每天填写院统一编制的《导管操作观察记录表》，记录表包括患者基本资料、导管置入时间、部位、导管类型、导管维护记录等，供检查人员检查。同时，认真听取患者及家属对导管置管等方面的意见，并作为评价置管成效的依据之一[8-9]。

（5）反思与循环改进阶段。定期统计前一阶段感染发生情况，并对感染控制工作进行总结，分析感染控制存在的不足。经过第一循环阶段，认识到随着ICU室家属探视的增多，需加强家属手卫生建设，在家属探视时，强调手卫生的重要性，并指导家属洗手等。此外，观察记录表的文字填写过多，影响填写效率，应改良观察记录表书写方式。在观察记录表的完善过程中，则经过设计优化后，将多个条目由以前的文字书写改为符号，以提高填写效率[10]。

1.3 观察指标比较3导管相关血行感染发生情况。置管期间收集患者导管血和外周血进行培养，判断患者是否发生血行感染并记录各组患者置管期间导管相关血行感染发生例数。导管相关血行感染判断标准：留置中心静脉导管达48 h至拔管后48 h，导管血及外周血培养阳性，体温＞38℃、寒战或低血压，并经确认上述表现与其他部位感染源无关。经导管血较外周血培养阳性时间＞2 h，并分离出同一种细菌，或外周血培养和导管培养分离出同一种细菌，导管半定量培养菌落计数＞15 cfu。导管相关血行感染发生率=感染例数/中心静脉导管置管时间×1000‰。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察1组和观察2组感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察2组感染发生率低于观察1组，但差异无统计学意义，见表1。

表1 3组导管相关血行感染发生率比较

3 讨论

据CDC统计，ICU中的院内获得性感染约20%为血行性感染，其中近87%与中心静脉导管有关。而ICU内血行性感染的患者病死率为20%～60%，因此，预防导管相关血行感染已成为ICU室导管护理主要内容之一。随着ICU室人性化管理实践的深入推进，家属探视条件和时限不断放宽，进一步加大了导管相关血行感染的发生风险[11-12]。过程控制模式最早运用于企业质量管理，并取得了显著的成绩。随后被广泛运用于各类管理活动中，并在不断的实践过程中，形成了计划-行动-观察-反思持续循环的过程管理模式。该模式通过对现状的分析，发现问题、总结原因，然后提出具体的行动方案，并在行动中观察、评估，并不断反思，进一步发现管理中存在的新问题和新不足，并进行下一轮循环改正。相比于传统的感染控制管理措施，基于计划-行动-观察-反思的过程控制模式，能实现管理的持续改进，从而提升管理水平[12]。

本研究结果表明，观察1组和观察2组感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察2组感染发生率低于观察1组，但差异无统计学意义，表明经过过程管理模式后，可有效降低ICU室的导管相关血行感染发生率，与李东峰等[13]研究结果一致。分析原因为，过程管理模式实现了ICU室感染控制的流程优化，使管理更加细化，从而形成质量持续改进的过程，为降低感染发生率奠定了更好的管理基础。研究[14-15]表明，优化ICU室的过程管理，可达到明确薄弱环节、实现自我检查和监督等作用，并使感染预防管理更规范，且经过反思后的第二轮循环管理可取得更好的效果。本研究结果表明，观察2组感染发生率低于观察1组，但差异无统计学意义，这可能与研究时间短、病例数少有关，未来还需进一步延长研究期限，并扩大样本量。

综上所述，相比于常规感染控制管理，基于计划-行动-观察-反思的过程控制模式，可更好的降低ICU室导管相关血行感染发生率，值得临床推广运用。