恶性肿瘤患者住院费用结构变动度及影响因素分析

贠小燕 陈忠虎 杨 燕

甘肃省人民医院， 730000 甘肃 兰州

全球恶性肿瘤的总体发病率及死亡人数近年来呈持续升高的趋势，恶性肿瘤等慢性非传染性疾病已成为全球的第二大死因[1]。2010年恶性肿瘤造成的疾病负担占总疾病负担的7.60%[2]，而我国恶性肿瘤所造成的疾病负担占总疾病负担的16.80%[3]，高于全球水平。疾病经济负担包括直接和间接经济负担，而直接医疗费用和直接非医疗费用构成了直接经济负担，其中住院费用在医疗费用构成中所占比例最大[4]。恶性肿瘤的治愈难度大、治疗费用高，给家庭和社会造成较重的经济负担。本文对某三甲医院2014—2019年收治的恶性肿瘤患者进行分析，研究住院患者住院费用结构变动度，寻找住院费用变化规律，探讨影响住院费用结构的主要因素，为公立医院合理控制医疗费用提供数据支撑和参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集某三甲医院2014—2019年所有出院病人病案首页信息，根据ICD-10编码原则以出院主诊断为恶性肿瘤及恶性肿瘤相关治疗出院患者作为研究对象，以其首页基本信息、诊疗信息、住院费用信息为研究内容。对研究对象进行数据逻辑性校验，剔除费用为0及超长住院日出院患者。

1.2 研究方法

将研究对象的次均住院费用按类别整合为医疗服务费、诊断费、治疗费、药费、血制品费、耗材费、康复费及其他费。分析恶性肿瘤出院患者2014—2019年次均住院费用结构变动值(VSV)、结构变动度(DSV)、结构变动贡献率RSVC[5]：

VSV=Xi1-Xi0，

DSV=∑|Xi1-Xi0|，

RSVC=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[5]。

其中，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)；Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。

表1 变量赋值表

2 结果

2.1 次均住院费用构成情况

本研究共收集77 861例恶性肿瘤住院患者，男性41 590例，女性36 271例，平均年龄(56.15±13.39)岁，次均住院费用为18 392.70元，中位数为8 692.50元。

2014—2019年恶性肿瘤患者住院费用中药费所占比例最大，占36.13%，其次为医疗服务费21.76%，耗材费最低，占0.16%。医疗服务费所占比例自2014年开始稳步上升，药费比例自2016年开始下降，诊断费、治疗费及康复费所占比例自2017年稳步上升，而血制品费所占比例则呈下降趋势。见表2。

表2 2014—2019年恶性肿瘤患者各项住院费用构成比 单位：%

2.2 住院费用结构变动度分析

通过各项住院费用结构变动度计算，2014—2015年结构变动度为4.86%；2017—2018年结构变动度为101.20%，其中治疗费、耗材费及其他费结构变动值较大,分别为22.70%，11.81%，-37.51%。医疗服务费结构变动值在2018—2019年最大为35.66%。药费、血制品费、耗材费、康复费、护理费及手术费结构变动值变化不大。见图1。

图1 2014—2019年恶性肿瘤患者各项住院费用结构变动值

2014—2019 年恶性肿瘤患者次均住院费用的结构变动度贡献率中其他费及医疗服务费贡献率最大，分别为37.44%及34.83%；护理费及康复费贡献率最小，为1.07%及0.15%。药费在2015—2016年结构贡献率最大，为42.93%，2016—2017年为38.50%，后3年变化较小。手术费在2016—2017年结构贡献率最大，为11.47%,2018—2019年最小，为2.01%。诊断费在2018—2019年结构变化贡献率最大，为20.26%。治疗费在2017—2018年结构变化贡献率最大，为22.40%。耗材费在2016—2017年及2018—2019年结构变动贡献率最大，为12.26%。血制品费在2014—2015年结构变化贡献率最大，为8.72%,2017—2018年最小，为0.05%。见表3。

表3 2014—2019年恶性肿瘤患者各项住院费用结构变动贡献率 单位：%

2.3 次均住院费用影响因素分析

将住院费用对数转换后作为因变量Y1，引入对数住院天数Y2及其他变量作为自变量，采用逐步进入法纳入多元线性回归模型，得到模型方程如下：

Y1=3.241+0.734Y2+0.297X1-0.049X2+

0.001X3+0.008X4+0.034X5+0.002X6，

(1)

Y2=0.869+0.407X1-0.031X4+0.072X7+

0.027X2-0.032X5。

(2)

方程(1)标准化系数R=0.825，R2=0.681，F检验P<0.001，模型具有统计学意义，拟合度较高。

经过拟合后进入方程(2)的变量依次为是否手术、住院年份、伴随疾病、性别、婚姻状况，其中影响最大的为是否手术。

根据上述模型拟合效果及参数，通径分析得到直接影响恶性肿瘤患者次均住院费用的因素为住院天数、是否手术、住院年份、婚姻、年龄、性别，医疗付款方式，间接作用还包括伴随疾病。其中影响最大的为手术及住院天数，其余影响效应的通径系数及直接间接作用见表4及图2。模型拟合剩余通径Pe=0.565,次于是否手术及住院天数，说明还存在其他因素，有待进一步研究。

表4 恶性肿瘤患者次均住院费影响效应分解

图2 2014—2019年恶性肿瘤患者各项住院费用通径图

3 讨论

3.1 药费占比有所降低，仍需加强优化

本研究结果显示，2014—2019年，恶性肿瘤患者次均住院费用中药费、医疗服务费及其他费构成比较大，药费所占比例最大，为36.13%。诊断费及治疗费综合占比为18.78%，低于药费及医疗服务费。2016 年国家发展改革委指出，降低检验、治疗、实验室等大型医疗器械项目的价格是主要任务之一[7]。自2016年以来，耗材费所占比例变化不大，药费所占比例明显下降，自2015年最高占比43.84%下降到2018年的30.55%，2015—2016年费用结构变动度贡献率最大达到42.93%，政策驱动力导向非常显著。但是这与全球恶性肿瘤住院患者次均住院费用中药费占比16%[8]仍有差距，需加强药费管控，提升医务工作者劳务价值。从医保控费出发，医保部门应将更多的抗肿瘤药物纳入基本药物目录，并采取有效措施督导医师加强对基本药物目录中抗肿瘤药物的使用[9]，以缓解患者的住院经济负担；从医疗卫生管理部门出发，制定统一合理的诊疗和用药标准和规范，建立药品使用水平和药品处方的定期宣传制度，重点监测不合理用药行为[10]；从医院内部管理出发，完善购药机制以有效降低药品成本。

3.2 手术费的结构变动贡献率较理想，医疗服务费用逐步上升

医疗服务费包括一般医疗服务费、护理费以及操作治疗费，在本次研究中其总体占比为21.76%，结构变动度为34.40%，费用结构变动较大，仅次于其他费，在2019年占比超过了药费。作为医护工作价值的体现，其增长趋势明显，这与国家卫生健康委倡导的住院费用结构变化趋势一致[11]。2014—2019年手术费占比为5.86%，呈稳步上升趋势。其中在2016—2017年结构贡献率最大为11.47%，2018—2019年最小，为2.01%，总体结构变动度贡献率为4.06%，略低于诊断费及治疗费费用结构变动度贡献率。而诊断费在2018—2019年结构变化贡献率最大为20.26%，治疗费在2017—2018年结构变化贡献率最大为22.40%。手术费与诊断治疗费可以从侧面反映医护工作者自身价值，虽然近几年恶性肿瘤患者住院次均费用结构在变化，这几项费用占比也在不断上升，但是仍然明显低于药费及其他费用占比。提示需要继续优化费用结构，一方面需要不断理顺技术劳务、物资消耗等项目的医疗服务价格，制定完善的反映医务工作者自身价值的医疗收费项目调整标准[12]；另一方面，建立健全人员激励机制尤为重要，在鼓励医务工作者付出的同时，也要逐步提升其技术性收入占总业务性收入的比重[13]，充分调动其积极性。

3.3 有效控制住院天数，降低住院经济负担

根据通径分析的结果，影响恶性肿瘤患者住院次均费用综合效应最大的是手术治疗和住院天数，其中手术的直接效应为0.307，综合效应为0.798。根据手术和住院天数的内生关系，发现是否手术治疗与住院天数影响作用为0.494，影响最大。住院天数与次均住院费用通径分析中直接效应为0.384，仅次于手术治疗。住院天数延长，导致住院费用升高，这与很多研究结果一致[14-15]。因此，有效降低恶性肿瘤患者次均住院费用需要控制住院天数，同时严格把握手术指征。住院天数长不仅会加重患者住院经济负担，同时无形中浪费医疗资源，导致医院的诊疗效率低下。目前针对医疗资源分配及利用不合理，恶性肿瘤患者次均住院费用较高的情况，医保及相关管理部门需加大对医院规范临床治疗手段、合理使用临床路径的监管力度[16]；同时严格督促各级医院有效落实双向转诊制度，危重症疑难患者上转，恢复期及后续放化疗患者下转，加强医疗资源的合理利用率[17]。医院自身应在保证诊疗质量前提下，有效提高诊疗效率，缩短无效住院天数，减轻恶性肿瘤患者住院经济负担，提高医疗资源利用率。