基于ICD-11的诊断相关分组研究

黄 锋 付婷辉 郑建鹏

1 北京大学人民医院，100044 北京； 2 首都医科大学附属北京妇产医院，100006 北京；3 北京市卫生健康委信息中心，100034 北京

诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)是一种病例组合方法，源自耶鲁大学，初期用于支付[1-2]。近年来，DRG的应用逐渐受到重视，在我国的医疗支付方式改革和医院绩效评价工作中，DRG正在发挥重要作用[3-4]。2015年国家卫生健康委员会发布CN-DRG分组方案[5]，主要用于医院绩效评价、临床专科评价和医院等级评审等方面工作[6-7]。2018年国家医疗保障局发布CHS-DRG[8]，用于支付方式改革，目前全国范围内30个市正在开展基于DRG的支付试点工作。DRG依据疾病诊断、手术操作以及年龄、性别、合并症与并发症、转归等因素对病例分组。实施分组时，数据需要采用标准代码形式，CN-DRG和CHS-DRG的诊断代码均采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本(ICD-10)[9]的本地版本。前者采用《疾病分类与代码国家临床版》[10]，后者采用《医疗保障疾病诊断分类与代码》[11]。2019年5月，第七十二届世界卫生大会通过ICD-11，并决定其在 2022年1月1日生效[12]。我国已于2018年发布ICD-11中文版本[13]，即将开展应用。ICD-11的应用将对DRG工作产生决定性影响，本文研究ICD-11对DRG的支持情况，有利于分组方案建设，并为疾病编码工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索北京市二级以上医院2019年全年报送北京市卫生健康委信息中心统计信息平台的首页数据，选择其中符合DRG分析数据标准的数据3 206 229条。选择数据的标准为：①主要诊断编码、其他诊断编码、手术操作编码等代码取值符合北京临床版标准；②年龄、体质量、住院天数、离院方式等条目取值合理。

1.2 研究方法

1.2.1 建立ICD-11代码映射表

与ICD-10不同，ICD-11的代码可以是主干码也可以是主干码与扩展码复合而成的簇码[14]。世界卫生组织网站提供了ICD-11主干码与ICD-10代码的映射表供编码参考。在对实际诊断进行编码时，标准方法是借助世界卫生组织网站提供的ICD-11 WEB编码工具编码，多为簇码，以充分表达信息。即使如此，标准ICD-11代码也无法保证能够完全表达诊断的信息细节。CN-DRG诊断代码基于ICD-10北京临床版[15]。临床版代码条目的诊断名称具有符合临床需要的细节[16]，因此，本研究建立3种ICD-10北京临床版对应ICD-11的代码映射表。ICD-10编码没有内涵定义，本研究采用诊断名称介导的方法[17]，在ICD-11 WEB工具帮助下，参考标准分类映射表，完成编码并建立映射表。

(1)单对应映射表：每一条北京临床版代码唯一对应一条ICD-11簇码，为保证一一对应，需要增加ICD-11的扩展码的顺序码，语法结构为X8<章号><顺序数>， 例如“X81001”。

(2)簇码映射表：每一条北京临床版代码对应一条ICD-11簇码，但一条ICD-11簇码可能对应多条临床版代码。

(3)主干码映射表：每一条北京临床版代码对应一条ICD-11主干码，一条ICD-11主干码可能对应多条临床版代码。

1.2.2 开发基于ICD-11代码的分组器

本研究根据CN-DRG 2018版[18]分组方案，采用Ensemble 2016建立数据库，采用Caché ObjectScript开发分组程序。CN-DRG分组器由分组定义和分组逻辑两部分构成，根据CN-DRG的特点，在建立面向不同代码的分组器时，只变更分组定义，不改变分组逻辑。首先根据CN-DRG 2018版，建立基于ICD-10代码的分组定义，开发分组逻辑程序，构造出一个分组器，然后用单对应映射表，簇码映射表和主干码映射表通过替换ICD-10代码分组定义的方法，得到另外3个分组定义不同的分组器。对于CN-DRG，分组定义包括主要诊断分类(MDC)代码定义，各DRG组的代码定义，并发症(CC)与严重并发症(MCC)的代码定义，新生儿疾病、艾滋病、创伤等多重代码分组定义。CN-DRG手术操作代码采用ICD-9-CM3北京临床版，本研究延续此标准不变。

1.2.3 实施分组

分组流程见图1。分组步骤如下：

图1 分组流程图

(1)从测试样本库中取出一条基于ICD-10代码的首页数据，送入ICD-10分组器，用分组器中ICD-10分组定义判断，然后通过分组逻辑处理完成分组，得到ICD-10数据的一个分组结果。

(2)用该条基于ICD-10代码的首页数据，通过单对应映射表实施ICD-10代码到ICD-11代码的转换，得到ICD-11对应码数据，将其送入分组器，用ICD-11对应码分组定义判断，然后通过分组逻辑处理完成分组，得到对应码数据的一个分组结果。

(3)用该条基于ICD-10代码的首页数据，通过簇码映射表实施ICD-10代码到ICD-11代码的转换，得到ICD-11簇码数据，将其送入分组器，用分组器中ICD-11簇码定义判断，然后通过分组逻辑处理完成分组，得到簇码数据的一个分组结果。

(4)用该条基于ICD-10代码的首页数据，通过主干码映射表实施ICD-10代码到ICD-11代码的转换，得到ICD-11主干码数据，将其送入分组器，用分组器中ICD-11主干码定义判断，然后通过分组逻辑处理完成分组，得到主干码数据的一个分组结果。

(5)重复以上4步，直到取完样本库中的所有数据，得到4种分组结果。

2 结果

2.1 ICD-10分组器分组

本研究所用CN-DRG 2018版方案共设有804个DRG组，所选样本为2019年出院患者的3 206 229份病案首页数据条目，诊断代码为ICD-10。采用本研究开发的ICD-10分组器对样本数据分组，全部分入780个DRG组。

2.2 ICD-11的3种映射表分组器分组

采用单对应映射表转换样本数据代码后，用单对应码分组器分组，全部入组，共分入780个DRG组。采用簇码映射表转换样本数据代码后，用簇码分组器分组，入组3 146 010例，分入778个DRG组，入组率为98.1%；相对ICD-10的780组的入组情况，有722组的入组例数发生变化，入组变化率92.6%。采用主干码映射表转换样本数据代码后，用主干码分组器分组，入组3 113 937例，分入762个DRG组，入组率为97.1%；相对于ICD-10的780组的入组情况，有746组的入组例数发生变化，入组变化率95.6%。分组结果变化情况见表1。

表1 分组结果变化情况

3 讨论

CN-DRG 2018版共有804个DRG组，本研究的样本只分入了其中780个组，系由2019年实际收治患者病种决定，非因数据质量或DRG分组器问题。

3.1 单对应映射

单对应映射是将ICD-10临床版代码与另一个特定代码表中的代码一一对应，按照这种方式转换数据和转换分组器代码定义后，分组结果保持不变，是因为分组逻辑设计为仅采用等位类代码[19]，这是CN-DRG的特性。基于这种设计，即使被映射代码表不是ICD-11，只要满足代码一一对应，就能正确分组。CHS-DRG由于采用了基于超类(节)的排除计算，无法通过单对应映射方式使用ICD-11代码，如果对ICD-11代码数据分组，则需根据代码的分类关系重新定义分组。

DRG分组器用单对应映射转换，对代码体系的要求是代码集代码等位且分组定义代码等位。ICD-10临床版中的代码均是等位的。《疾病分类与代码》[20]等代码体系具有不等位性，如果映射到ICD-11，将破坏分组定义。AR-DRG[21]，MS-DRG[22]等同时采用了亚目码和细目码定义DRG，混用了不等位代码，映射ICD-11也将出问题。ICD-11体系的多父类结构，容易导致映射代码含义变化。

单对应映射要求ICD-11编码能够充分表达临床工作或DRG分组工作所需的诊断细节，最简单的实现方法是用顺序码与名词语言形式对应，也可通过增加ICD-11的扩展码，建立簇码与名词的对应。

映射编码成功支持DRG分组，标志着多了一种实用、有效的编码方法，可以帮助编码员从ICD-10编码平稳过渡到ICD-11编码，完成编码工作的升级换代[23]。

3.2 簇码映射

簇码映射是根据ICD-10临床版诊断名称，按ICD-11的编码方法编码得到对应ICD-11代码，是标准形式代码，不含顺序扩展码，多数情况下是簇码。一个ICD-10临床版代码可能对应多个ICD-11代码，即为一对多关系。在转换首页诊断ICD-10代码及转换分组代码定义时，只能选择一个对应代码，通常选择第一个，这将导致分组定义发生变化，本研究结果显示此类转换后780组中的722组入组例数发生变化，占92.6%。入组率降为98.1%。

3.3 主干码映射

主干码映射是根据ICD-10临床版诊断名称，参考世界卫生组织提供的标准ICD-10与ICD-11映射表，按ICD-11的编码方法得到对应ICD-11代码，但仅保留主干码。采用主干码映射，一个ICD-10临床版代码可对应多个ICD-11主干码，不同ICD-10临床版代码也可对应同一ICD-11主干码，即为多对多关系。在转换首页诊断ICD-10代码及转换分组器分组代码定义时，只能选择第一组对应代码，这将导致分组器分组定义发生变化。本研究结果显示此类转换后780组中的746组入组例数发生变化，占95.6%。入组率降为97.1%。

CN-DRG可以支持对基于映射所得ICD-11诊断代码的首页数据进行DRG分组，且分组效果不变，在医院绩效评价和等级评审工作中，可以持续、稳定发挥作用。为更好满足DRG分组要求，当前ICD-11编码需要进一步细化，可通过增加ICD-11扩展码或建立临床版方式实现，有必要参与WHO ICD-11的维护工作。