避孕干预对产后妇女生殖健康影响的meta分析

刘 妮 单 莉 楚光华

1 西安医学院，710000 陕西 西安； 2 西北妇女儿童医院，710000 陕西 西安

意外妊娠是全球主要的公共卫生问题之一，产后1年为妇女发生意外妊娠和人工流产的高峰时期[1]。研究表明，该人群发生意外妊娠率高达10%以上，产后短期意外妊娠多以流产结束[2-3]。产后子宫流产时易发生流产不全、子宫穿孔等并发症[4]，对该人群造成较大身心不良影响。WHO推荐适合的妊娠间隔为2年[5]，短间隔妊娠可致早产、子宫破裂等不良结局[6-8]。故应提高该人群的避孕意识，加强产后避孕宣教，从而提高其生殖健康。

有研究显示避孕干预并不能提高产后妇女生殖健康[9-10]，但也有研究提示相反效果[11-12]。为此，本研究进行了meta分析，纳入临床对照研究以检验给予干预后2组产后人群避孕率、母乳喂养率、意外妊娠率、人工流产率，评价避孕干预措施及其效果，为今后开展避孕干预工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

文献检索本研究关注的生殖健康内容包括避孕干预前后的产后妇女母乳喂养率、避孕率、产后意外妊娠率和人工流产率。故以“产后”“避孕措施”“意外妊娠”“人工流产”“干预性研究”为关键词，检索CNKI、万方、维普数据库、PubMed、Embase。英文检索词为“postpartum”“unintended pregnancy”“intervention” ，以PubMed为例，检索式为 ((((intervention[Title/Abstract]) OR prevention[Title/Abstract]) OR educat[Title/Abstract]) OR counsel[Title/Abstract])AND ((((((postpartum[Title/Abstract]) OR post-partum[Title/Abstract]) OR postnatal[Title/Abstract]) OR after birth[Title/Abstract]) OR after delivery[Title/Abstract]) OR after childbirth[Title/Abstract]) AND (((((unintended pregnancy[Title/Abstract]) OR unwanted pregnancy[Title/Abstract]) OR abortion[Title/Abstract]) OR family planning[Title/Abstract]) OR contracept[Title/Abstract])。中文检索词为“产后”“非意愿妊娠”“干预”，检索式为 (“产后”+“自然分娩后”+“剖宫产后”+“剖宫分娩后”)*(“非意愿妊娠”+“意外妊娠”+“避孕”+“流产”)*(“干预”+“咨询”+“宣教”+“预防”)。

1.2 原始文献纳入和排除标准

文献纳入标准： 中、英文文献；研究对象为无其他系统疾病的产后妇女；中文研究中包含3个及以上观察指标的随机对照实验；英文研究中包含1个及以上观察指标的随机对照实验。

文献排除标准：数据资料不完善、无法提取相关数据；病例报告、综述、述评、会议摘要、无法下载全文；硕、博士论文；产后随访不足6个月；重复报道。

1.3 文献筛选

阅读题目和摘要，剔除明显不符合纳入标准的研究，合并重复后下载全文，逐篇阅读原文，根据纳入排除标准确定纳入文献。

1.4 结局指标、资料提取与质量评价

本meta分析研究的结局指标包括产后避孕率、母乳喂养率、意外妊娠率、人工流产率。由2名研究员筛选文献、提取资料并交叉核对，如意见不同则由第3名研究员进行判定。核对无误后提取信息并录入提取表，包括作者、国家、病例数、干预措施、干预时间及结局指标。采用Cochrane手册[13]评价随机对照研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2进行meta分析,首先检验异质性，选择效应模型：I2<50%时用固定效应模型，I2≥50%时用随机效应模型，进一步分析并处理异质性产生的原因。然后选择效应尺度：二分类数据采用对应的比值比(OR)、连续型数据采用标准化均数差(MD)为统计量，均使用95%置信区间(CI)。最后绘制漏斗图检验发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

截至2020年4月1日共检索出文献1 704篇，根据纳入排除标准共纳入23项对照研究，16 684例随访对象，干预组8 331名，对照组8 353名。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征

纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献特征表

2.3 纳入文献质量评价

纳入文献质量评价结果见表2。

表2 纳入随机对照研究质量评价表

2.干预措施:A为产前调查或提供避孕宣教咨询；B为产前或产后发放避孕宣传页，提供电话咨询；C为分娩时避孕宣教；D为产后每月访视；E为提供避孕药具及咨询；F为产前或产后常规护理或访视；G为产后42天避孕指导；H为产后3个月上门宣教；I为产后21天上门咨询，每隔3个月随访，发放宣传页或避孕药具；J为产后3天上门访视或母乳喂养宣教；K为产后访视2次；L为产后只提供信息不参与咨询。T为干预组，C为对照组。

2.4 避孕干预对产后生殖健康的影响

2.4.1 母乳喂养率

报告该指标的5项研究异质性检验I2=57%，随机效应模型分析提示干预可提高母乳喂养率(OR=1.89，95%CI:1.42～2.51)。仅高质量研究[30]干预对产后5个月内纯母乳喂养率无明显影响(P=0.870)。见图2。

图2 产后母乳喂养率meta分析森林图

2.4.2 产后避孕率

10项研究报告了产后半年避孕率，异质性检验I2=93%，随机效应模型分析提示干预可提高产后半年避孕率(OR=4.37，95%CI:2.00～9.52)。剔除低质量研究[17-19,21-22]后差异仍有统计学意义(OR=0.17，95%CI:0.13～0.21)。漏斗图提示存在较大偏倚，需要更多大样本研究说明干预对产后半年避孕率的影响。见图3、图4。

图3 产后半年避孕率meta分析森林图

图4 产后半年避孕漏斗图

11项研究报告了产后1年避孕率，异质性检验I2=80%，随机效应模型分析提示干预可提高产后1年避孕率(OR=2.83，95%CI:1.67～4.82)。仅高质量研究[9-10, 28]分析后差异无统计学意义(OR=2.16，95%CI：1.22～1.47)。漏斗图提示存在较大偏倚，关于干预能否提高产后1年避孕率需要进行大样本研究进行说明。见图5、图6。

图5 产后1年避孕率森林图

图6 产后1年避孕率漏斗图

3项研究[9-10,23]异质性检验I2=0%，用固定效应模型分析提示避孕干预对产后16周避孕率无明显影响(OR=0.96，95%CI=:0.80～1.15)。2项研究[24-25]异质性检验I2=0%，固定效应模型分析提示干预可提高产后9个月避孕率(OR=2.54，95%CI：1.94～3.32)。Camara等[24]的研究提示仅产前干预，对产后9个月避孕率无明显影响(OR=2.61，95%CI：0.91～7.48)。潘夏燕等[20]的研究提示干预后产后3个月避孕率提高(OR=2.92，95%CI：1.60～5.34)。Hu等[9]的研究提示干预可提高产后32周避孕率(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)。Akman等[31]的研究提示干预对产后6～9个月避孕率无明显影响(OR=1.91，95%CI：0.76～4.82)。Ayiasi等[29]的研究提示干预对12～14个月使用现代避孕措施的避孕率无明显影响(OR=1.17，95%CI：0.92～1.49)。另有叶明等[11]的研究提示干预后产后15个月避孕率提高(OR=1.88，95%CI：1.33～2.65)。

2.4.3 产后意外妊娠率

报告该指标的18项研究异质性检验I2=74%，用随机效应模型分析结果提示干预可降低产后意外妊娠率(OR=0.55，95%CI：0.42～0.73)。根据干预措施进行亚组分析，其中6项研究[16-19,23,32]中干预措施包括产前或产后发放避孕宣传页，提供电话咨询和提供避孕药具及咨询，异质性检验I2=82%，OR=0.34，95%CI：0.17～0.67，提示该类干预措施可降低产后意外妊娠率。其余12项研究中干预措施包括分娩时或产后定时上门访视，异质性检验I2=69%，OR=0.66，95%CI:0.49～0.88，同样提示该类干预可降低产后意外妊娠率。4项高质量研究[10, 23,28，32]分析后(OR=0.64，95%CI：0.27～1.49),2组间差异无统计学意义(P>0.05)。漏斗图提示存在较大的发表偏倚，需要进行更多的研究。见图7。

图7 产后意外妊娠meta分析漏斗图

2.4.4 产后人工流产率

报告该指标的8项研究报告异质性检验I2=69%，用随机效应模型分析提示避孕干预可降低产后人工流产率(OR=0.35，95%CI：0.26～0.47)。但描述该指标的文献质量均较低。漏斗图提示存在较大的发表偏倚，还需要进行更多的研究。见图8、图9。

图8 产后人工流产率meta分析森林图

图9 产后人工流产漏斗图

3 讨论

避孕干预是提高产后女性生殖健康的重要措施，产后妇女应当采取有效避孕方法，以减少意外怀孕的发生[33]。避孕措施的选择是多样的、个性化的。刚果的一项研究[34]提示干预后更多妇女选择避孕植入物。美国妇产科学院提议产后立即选择长效可逆避孕措施时成功率可达99%以上[35]。

本研究中分析产后妇女4个方面的指标，提示干预对产后性生活恢复时间、产后开始避孕时间无明显影响；对母乳喂养率提高有积极作用，可提高产后半年内、1年内避孕率，可降低意外妊娠率，但高质量研究分析后2组间差异无统计学意义；可降低产后人工流产率，但纳入文献质量较低。

国内研究[36]提示产后干预可提高产后6个月避孕率，但对产后1年避孕率、意外妊娠率影响不明显，支持本文研究结果。江长君等[37]的研究表明产后性生活恢复迟、母乳喂养时间久为产后1年内意外妊娠的保护因素。分析国内避孕干预对产后妇女影响较明显的原因，可能与全面二孩政策实施时间较短有关，国内妇女思想中对计划生育概念根深蒂固，干预效果较好；国外由于国情、宗教等不同，对干预措施的反应效果不如国内明显。

产后避孕干预可能导致产后母乳喂养率、避孕率、产后意外妊娠率和人工流产率发生变化。但因本研究只检索了中英文文献，未进行其他语言相关检索，故存在因检索不全而导致发表偏倚的可能性；纳入文献中也存在因样本量少、文献质量较低等原因导致统计分析受影响的可能性，限制本研究论证结果强度。所以需要大样本、多中心研究以评价产后避孕干预对产后妇女生殖健康的影响，从而为提高产后妇女的生殖健康提供参考。