肿块型乳腺癌DCE-MRI表现与病理分型及化疗后临床疗效的相关性分析

胡 瑛 王岸飞 王晓艳 程敬亮 张 焱

乳腺癌为常见恶性肿瘤之一，其发病率居我国女性癌症之首且呈逐年上升趋势，已成为严重威胁女性生命健康的重大疾病之一[1]。据统计，全球乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位[2]。该病以橘皮征、乳腺肿块及乳头凹陷等为主要症状，部分患者伴有乳腺隐痛等症状，且具有肿瘤隐匿性的特点，约30%女性确诊时已属于中晚期。临床对于早期乳腺癌患者常用手术方式进行治疗，具有较高的治愈率，但中晚期患者机体癌细胞扩散，丧失了手术治疗的最佳时机，因此早期对于该病的鉴别及诊断极为重要。目前临床认为核磁共振成像为诊断鉴别乳腺癌的有效方法。动态增强核磁共振扫描(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)为核磁共振成像核心技术之一，可对乳腺病灶结构进行观察，其通过绘制时间-信号强度曲线对病灶局部微循环特征具有良好的评价效果，近年来在乳腺病变中的临床应用率逐渐升高[3]。根据MRI表现可分为肿块型及非肿块型，二者存在不同的病理及生理学特征，然而对于肿块型乳腺癌不同病理分型的MRI表现研究较少，因此，本研究拟通过肿块型乳腺癌患者DCE-MRI表现进行分析，探究其与患者病理分型及预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年4月本院收治的乳腺癌患者120例作为研究对象。年龄31～74岁，平均(51.42±5.37)岁；平均体重指数(body mass index，BMI)(21.38±3.43)kg/m2；病理分型浸润性癌88例，非浸润性癌32例。纳入标准：①经病理学及影像学检查为肿块型乳腺癌患者且进行化疗患者；②病史资料完整者；③均行DCE-MRI检查且检查前未经抗肿瘤治疗者；④卡氏功能评分(≥70分)且符合化疗指征；⑤预计生存期>3个月。排除标准：①存在严重颅内病变患者；②严重精神疾病及感染性疾病患者；③严重肝肾功能障碍患者；④哺乳期或妊娠期妇女；⑤影像学检查资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 所有患者利用GE3T-MR750超导磁共振扫描仪(美国通用电气)，8通道相控阵线圈采集MR信号。扫描时由专业医护人员引导下完成，患者卧位，双乳自然垂于线圈内，于双侧乳腺组织、双侧腋窝进行扫描。采用TSE T2WI常规扫描序列(TR 4100 ms，TE 61 ms，层厚1 mm，激励次数1次)。轴位T1WI扫描(TR 4.62 ms，TE 1.65 ms，层厚1 mm，激励次数1次)。矢状位T1WI扫描(TR 4.90 ms，TE 1.85 ms，层厚4 mm，激励次数1次)。冠状位T2WI扫描(TR3000 ms，TE86 ms，层厚5 mm，激励次数1次)。采用轴位脂肪抑制T1WI扫描增强(TR4.80 mm，TE1.65 ms，层厚1 mm，激励次数1次)，以2.5 ml/s速率，0.2 mmol/kg剂量使用高压注射器经肘正中静脉团注钆特酸葡胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20153167，15 ml/支)，注射完毕后使用15 ml生理盐水2.5 ml/s速率注射冲管。扫描完成后将图像上传至后处理处，利用处理软件对图像进行自动校正分析。

1.2.2 DCE-MRI图像分析 扫描得到的DCE-MRI成像由2名及以上相关影像学专家进行分析鉴定，根据美国放射学会提出的乳腺癌影像学报告和数据系统MRI部分[4]为诊断鉴定标准，若对诊断结果存在争议则交由另一位具同样相关经验的额医师讨论至得出一致结论。乳腺癌DCE-MRI图像特征：①肿瘤大小：按照肿瘤直径分为2组，肿瘤最大直径≤3 cm、肿瘤最大直径>3 cm；②肿瘤形态：肿瘤按照形态特征分为3组，类圆形、分叶状及不规则型；③肿瘤边缘：分为光滑、毛刺/模糊型；④强化方式：分为均匀、不均匀以及环形3种；⑤时间-信号强度曲线(time intensity curve manual，TIC)：扫描得到的图像经后处理软件与正常乳腺组织对比，挑选病灶强化最明显区域作为感兴趣区(region of interest，ROI)以绘制TIC曲线，根据结果将TIC曲线分为Ⅰ型(渐增型)、Ⅱ型(平台型)、Ⅲ型(廓清型)[5]。

1.2.3 化疗方法 所有患者采取EC-T化疗方式进行化疗，采用注射用表柔比星(辉瑞制药有限公司，规格：10 mg/瓶)静脉注射，75 mg/m2，注射用环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200 mg/瓶)静脉注射，600 mg/m2，多西他赛(齐鲁制药有限公司，规格20 mg/支)静脉注射，35 mg/m2，21 d/疗程，治疗期间给予止吐、营养支持等综合治疗，规律作息，适当锻炼。治疗1个疗程后对化疗效果进行评估。

1.3 疗效评定标准

治疗1个疗程后参考WHO实体瘤疗效评定标准[6]对患者疗效进行评价：①经治疗后所有原肿瘤病灶完全消失且无新病灶产生，全部病理淋巴结短直径缩至10 mm以下为完全缓解(complete remission，CR)；②肿瘤病灶最大径之和减少≥30%为部分缓解(partial response，PR)；③病灶最大直径之和增加≥20%或产生新病灶为进展(progressive disease，PD)；④病灶最大径缩小<30%或增加<20%为稳定(stable disease，SD)。将CR及PR患者纳入有效组，PD及SD患者纳入无效组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肿块型乳腺癌不同病理类型患者DCE-MRI表现比较

浸润性癌肿瘤形态、肿瘤边缘、强化形式以及TIC表现与非浸润性癌相比差异有统计学意义(P<0.05)；肿瘤直径相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 肿块型乳腺癌不同病理类型患者DCE-MRI表现比较(例，%)

2.2 肿块型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表现的多因素分析

以上述有统计学变量的因素进行赋值，肿瘤病理分型(浸润性=0、非浸润性=1)；肿瘤形态(类圆形=0、分叶状=1、不规则=2)；肿瘤边缘(光滑=0、毛刺/模糊=1)；强化形式(均匀=0、不均匀=1、环形=2)；TIC(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回归分析结果表明，肿瘤边缘光滑、强化形式为环形、TIC分型为Ⅲ型为影响乳腺腺病理分型的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 肿块型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表现的多因素分析

2.3 不同疗效患者DCE-MRI表现比较

所有患者化疗后效果良好34例、不良86例。不同疗效患者肿瘤直径、强化形式、TIC之间差异具有统计学意义(P<0.05)；肿瘤形态、肿瘤边缘比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 不同疗效患者DCE-MRI表现的多因素分析

以表3中具有统计学意义的变量进行赋值，化疗后疗效(有效=0、无效=1)；肿瘤直径(≤3 cm=0、>3 cm=1)；强化形式(均匀=0、不均匀=1、环形=2)；TIC分型(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回归分析结果表明：肿瘤直径>3 cm，强化形式环形、TIC分型Ⅲ型为影响患者化疗后疗效的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表3 不同疗效患者DCE-MRI表现比较(例，%)

表4 不同疗效患者DCE-MRI表现的多因素分析

2.5 DCE-MRI表现对肿块型乳腺癌患者化疗后疗效的预测价值

以上述差异有统计学意义的DCE-MRI参数对肿块型乳腺癌患者化疗后疗效预测价值进行分析，肿瘤直径、强化形式、TIC预测肿块型乳腺癌患者化疗后疗效的AUC值分别为0.713、0.724、0.807，见图1，表5。

表5 DCE-MRI参数单独及联合对肿块型乳腺癌患者化疗后疗效的预测价值

图1 DCE-MRI参数单独及联合对肿块型乳腺癌患者化疗后疗效预测的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌发病机制复杂，多种致癌因子及高危因素的联合作用引起乳腺上皮细胞原癌基因异常激活，乳腺细胞无限增值分化形成恶性肿瘤[7]。对于乳腺癌的检查以病理活检为金标准，但操作过程复杂，且采样过程易造成患者极大疼痛感，同时穿刺过程中如操作不当可能导致癌细胞扩散等情况产生[8]。MRI为诊断乳腺癌的有效方式，与超声影像、乳腺x摄影等相比其恶性肿瘤检出率较高。而DCE-MRI为在MRI基础上发展形成的影像学检测方法，可更加清晰的显示病灶位置及形态学特征，同时可通过连续观察绘制时间-信号强度曲线，对病灶供血信息和局部微循环特征有良好的反应效果，使得其在乳腺癌诊断中显示出较高的优势[9]。

利用影像学方法对癌症患者病灶病理分型进行术前评价，为患者临床治疗提供一定的指导为一大难点。研究表明，根据病灶强化特征，DCE-MRI对乳腺癌诊断具有较高的敏感性，可达90%[10]。有研究表明，利用DCE-MRI可明显区分乳腺癌病灶特征，浸润性癌相比非浸润性癌细胞突破基底膜向外生长可侵犯邻近血管及淋巴管，引起周围结缔组织增生形成纤维带，因此边缘出现“毛刺状”，非浸润性癌通常为导管上皮细胞或肌上皮细胞增生呈乳头状排列，形成树枝状结构，病灶周围血管束密度与浸润性癌不同，这种不同组织病理血结构使得两者强化特征及TIC曲线不同[11]。根据一段时间内病灶对造影剂的摄取情况分析可绘制处乳腺癌相关TIC曲线，研究表明，通过对TIC曲线类型的分析可提高DCE-MRI的诊断效能[12]，DCE-MRI扫描结果中形态不规则及带有毛刺的形状对乳腺癌诊断具有较高价值，与癌细胞浸润及纤维组织增生有关。本研究中浸润性癌与非浸润性癌的病灶形态存在明显差异(P<0.05)，与上述研究相似，表明肿瘤边缘形态与肿块型乳腺癌患者病理分型存在一定关系，本研究结果中肿瘤边缘形态为毛刺/模糊为与病理分型为浸润性癌的独立危险因素(P<0.05)，亦提示利用肿瘤边缘形态对肿瘤的病理类型区分有一定的价值，可能原因为浸润性癌向间质及实质生长，且向周围组织浸润，因此边缘表现为欠光滑及多毛刺。

乳腺癌为依靠血管供养的1种血管依赖性肿瘤，其病灶周围存在大量新的微血管[13]，而DCE-MRI技术在注入对比剂后进行扫描可获得病灶处血流动力学特征，对病灶的诊断具有良好的效果。研究发现[14]非浸润性癌DCE-MRI特征常表现为段样、导管样强化，且多呈强化均匀或簇环装强化，而浸润性癌表现为局部病灶样或区域性肿块样强化，强化不均匀。本研究结果显示非浸润性癌强化环形比例明显高于浸润性癌，结论与上述相似。分析原因可能与不同病理类型乳腺癌病变特征不同有关，非浸润性乳腺癌常引起导管明显扩张，导管基底膜完整，边界清晰，而浸润性癌有向间质侵袭的明显趋势，所以内部强化特点为不均匀。DCE-MRI对肿瘤血流灌注及流出综合时间变化有很好的反应效果，乳腺病灶区域大量新生微血管的产生导致TIC表现多为Ⅲ型，而非浸润性癌其病灶旁新生微血管较少，因此TIC曲线表现多为Ⅱ型。本研究中浸润性癌的TIC为Ⅲ型比例明显高于非浸润性癌(P<0.05)，与童明敏等[15]研究相似，表明TIC对浸润与非浸润性癌区分存在一定价值。

影响乳腺癌患者预后的因素除了传统的淋巴结转移、TNM分期、肿瘤大小等传统因素外，分子生物学检测指标如ER、PR、HER-2等表达情况可在一定程度上改变患者组织病理学形态，进一步在影像学上可直接或间接得到体现[16]。本研究对DCE-MRI表现与肿块型乳腺癌化疗后疗效的相关性进行分析，结果表明肿瘤直径、强化形式、TIC均与患者临床疗效存在相关性(P<0.05)，可能与DCE-MRI表现可反映患者肿瘤浸润情况及淋巴转移情况有关，其与乳腺癌患者组织学分型及肿瘤分子分型存在一定相关性，因此，可作为评估乳腺癌患者预后的有效指标。基于此，本研究通过ROC曲线对DCE-MRI预测肿块型乳腺癌患者化疗后临床疗效进行分析，发现利用肿瘤直径、强化形式、TIC预测的AUC值分别为0.713、0.724、0.807，亦表明DCE-MRI表现对肿块型乳腺癌患者化疗后疗效具有良好的预测价值。

综上所述，肿块型乳腺癌DCE-MRI表现与病理分型及化疗后临床疗效密切相关，利用DCE-MRI对该疾病患者化疗后临床效果预测具有良好的应用价值。