语义性痴呆患者的临床及影像学特点分析#

陈曦 周玉颖 王盼

（天津市环湖医院神经内科，天津 300350）

语义性痴呆（semantic dementia，SD）为额颞叶变性的一个亚型，约11.5-27.3%的额颞叶退化症患者表现为语义性痴呆[1]。患者两侧颞叶萎缩多不对称，典型SD 患者以左侧颞叶萎缩为主。核心临床表现为词汇理解障碍及命名障碍。单个词汇理解障碍可为患者最初甚至病程早期唯一症状，同时存在命名障碍，通常语法正确，自发性谈话语言表达流利，早期出现广泛语义记忆损害，但定向力、计算力、阅读、书写及复述能力相对保留[2]。另有约25%的SD 患者以右颞叶萎缩为主称为右侧变异型语义性痴呆（right temporal atrophy variant,RTLV）[3]，该变异型患者言语障碍较轻。SD 患者精神行为异常显著，高达94.6%的SD患者伴有精神行为异常[4]，其中右侧变异型SD患者更易出现精神行为异常。语义性痴呆目前国内相关报道较少，且已有文献样本量较小，本文分析4 例语义性痴呆患者的临床及影像学资料，进一步探讨该病临床及影像学特点。

1 材料和方法

1.1 研究对象

本文纳入于2015 年11 月至2020 年12 月就诊于我科，经临床表现、影像学检查符合2011 年国际专家共识有影像学支持的语义性痴呆诊断标准的4 例语义性痴呆患者，分析其临床、影像学、神经心理学及语言学特点。

1.2 研究方法

1.2.1 收集临床资料

收集4 例患者的人口学资料、临床症状和体征、个人史与家族史等。

1.2.2 神经心理学量表

由经专业培训的临床医师对4 例患者进行神经心理学测评，内容包括：1.认知功能评价：简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE），蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），画钟实验（Clock Drawing Test，CDT），临床痴呆评估量表（Clinical Dementia Rating，CDR）；2.日常生活能力评价：日常生活活动能力量表（Activity of Daily Life，ADL）；3.精神行为症状评价：神经精神量表（Neuropsychiatric inventory，NPI），汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）；4.语言学评价：汉语标准失语症检查（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE）。

1.2.3 影像学检查

①头核磁共振（MRI）：3.0T 磁共振成像系统行核磁扫描，序列包括T1，快速T2 横断面、矢状位、冠状位扫描。②正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：18F-FDG PET-CT:采用美国GE 公司Discovery LS PET/CT 扫描仪。患者禁食6 小时以上，暗光条件安静休息40 分钟后进行头部PET 及螺旋CT 断层显像，采用3D TOF 采集模式，经衰减校正，VUE Point FS 迭代方法重建后进行横断、矢状、冠状显示。

2 结果

2.1 基本情况

4 例患者中男性1 例，女性3 例，发病年龄57-67 岁，平均发病年龄63.25 岁，病程1-5 年，其中例2 患者其妹有相似症状。

2.2 临床表现及神经心理、语言学测评

4 例患者均以言语功能障碍起病，主要表现为词汇理解障碍，例1 同时出现命名障碍（做饭时不能命名“姜”），4 例患者初始均由单个低频使用词汇理解障碍开始，此后逐渐累及高频使用词汇。就诊时4 例患者均存在命名障碍，尤以对证命名受损严重，间断使用上位词替代特定词汇。其中例3、例4 患者语法正确，自发性谈话语言表达流利，但名词使用减少，常伴有赘语及错语。例1 及例2 患者分别于病程第2 及第4 年出现言语欠流利，自发性谈话有明显停顿，找词困难。患者完善汉语标准失语症检查:4 例患者听理解名词及动词均存在异常，3 例患者听理解句子正常，例1 听理解句子能力下降，4 例患者执行口头命令，复述及计算能力均相对保留，自发性言语方面，例1 患者说出指定名词及动词困难，画面及漫画说明方面存在明显异常，语言停顿多，例2患者动词及漫画说明存在轻度异常，但名词说明能力保留，例3、例4 患者可说出指定名词、动词，漫画说明能力听读下降。

认知功能方面，4 例患者均早期出现记忆力下降，MMSE 及MOCA 量表提示延迟回忆受损，3 例患者出现视空间能力受损，其中例4 受累明显，4 例患者注意力相对保留，除例1 患者外，余3 例患者时间、空间及人物定向力大致保留，4 例患者日常生活能力相对保留。精神行为方面，例2 患者出现睡眠障碍及食欲减退，睡眠障碍主要表现为入睡困难、早醒，例4 患者出现明显精神行为异常，表现出激越攻击行为，如摔门扔东西，易激惹及睡眠障碍。4 例患者均未出现面孔失认。

3.3 影像学检查

4 例患者头MRI 均提示脑萎缩改变，例1-例3 以左侧颞叶萎缩为主，例4 以双侧颞叶及海马为著，例2-例4 行PET/CT 检查，18F-氟脱氧葡萄糖成像，例2 示双额内外侧、双岛叶、左颞内外侧及左尾状核代谢减低，例3 示双额内外侧、双颞外侧、双海马区、双岛叶及双尾状核代谢减低，例4 示双额内外侧、双颞内外侧、右岛叶及右尾状核代谢减低（图1-图3）。

图1 例2 患者PET-CT 示双额内外侧、双岛叶、左颞内外侧及左尾状核代谢减低

图2 例3 患者PET-CT 示双额内外侧、双颞外侧、双海马区、双岛叶及双尾状核代谢减低

图3 例4 患者PET-CT 示双额内外侧、双颞内外侧、右岛叶及右尾状核代谢减低

3 讨论

语义性痴呆为额颞叶变性的一个亚型，据Magnin E 报道，发病率约为0.8/10 万，多位散发，且在80 岁以上发病患者中性别差异明显，其中男性明显多于女性[5]，生存期约12 年[6]。SD 患者各病理类型所占比例在不同研究间差异较大，既往报道，约69-83%SD 患者呈FTLD-TDP 病理改变，多表现为FTLD-TDP43 C 型病理改变，可见大量长且弯曲营养不良轴索，少量神经元胞浆内包涵体，核内包涵体罕见[7]，约25%表现为AD 样病理改变，FTLD-tau 型少见[8、9]。近期一项纳入401例SD 患者研究中，80%SD 患者呈FTLD-TDP 病理改变，其中73%患者呈FTLD-TDP43 C 型病理改变，且99%呈FTLD-TDP43 C 型病理改变的患者临床确诊为SD，表现出高度一致性，11%表现为FTLD-tau 型病理改变，而AD 样病理改变患者仅占5%[10]。典型SD 患者以左侧颞叶萎缩为主，核心临床表现为词汇理解障碍及命名障碍。单个词汇理解障碍可为患者最初甚至病程早期唯一症状，多由低频使用词汇理解障碍开始，逐渐累及高频使用词汇，且患者实词理解障碍明显重于抽象词，抽象的情感词汇理解障碍程度位于两者之间[11]，随病情进展，患者由于严重的词汇理解障碍而出现语句理解障碍。患者存在命名障碍，但通常语法正确，自发性谈话语言表达流利，但名词使用减少，常伴有赘语及错语。本文4 例患者均出现词汇理解障碍及命名障碍，2 例患者随病情进展逐渐出现言语欠流利及找词困难。SD 患者早期出现广泛语义记忆损害，累及颞叶中部可出现情景记忆损害，与AD 患者不同，SD 患者多表现为远期自传体记忆受累，而近记忆力相对保留。患者定向力、计算力、阅读、书写及复述能力相对保留，视空间能力最晚受累[12]。与此前报道不同，本文例4 患者早期即出现视空间能力明显下降。

约25%的SD 患者以右颞叶萎缩为主称为右侧变异型语义性痴呆（right temporal atrophy variant,RTLV）[3],该变异型患者言语障碍较轻，据国外一项纳入41 例SD 患者的研究发现，语义错误与右颞叶萎缩关系密切，而左颞叶萎缩严重SD患者词汇理解及命名障碍症状更为突出[12]，但RTLV 患者人格改变及精神行为异常突出，病程早期即可出现，如易激惹、脱抑制、刻板行为和饮食、睡眠习惯改变等，病变累及颞叶后部及视觉语言中枢时，患者出现人面失认症及视觉失认，但据近期国内研究报道5 例SD 患者中2 例出现面孔失认患者均以左颞叶萎缩为主，作者认为不能除外种族遗传背景及文化差异所致[13]。本文4例患者均未出现面孔失认，例4 患者出现明显的精神行为异常，表现出激越、易激惹及攻击行为，该患者MRI 提示双侧颞叶及海马萎缩，PET-CT示双额内外侧、双颞内外侧、右岛叶及右尾状核代谢减低，右侧受累明显，考虑与此相关。

SD 患者结构MRI 表现为非对称性萎缩，通常左侧颞叶前部萎缩明显，FDG-PET 提示双侧前颞叶代谢减低，以左侧明显，可延伸至额叶部分区域，患者语义缺失程度同左侧颞叶前部萎缩程度相对应[14]。VBM 研究中，TDP-43 C 型病理改变患者颞叶灰质体积（GM）缩小明显，尤以左颞叶前部为著，可延伸至前梨区及岛叶皮质[15]。Spinelli EG 等认为各型病理改变可能存在对于神经网络的选择性易损性，其研究纳入SD 患者中TDP-C 型病理改变多累及前颞叶区域，而FTLDtau 型病理改变表现出额叶-纹状体环路易受累倾向，双侧扣带回前部及左侧纹状体区域灰质萎缩明显重于TDP-C 型SD 患者[16]。国内目前相关研究较少，且已有文献样本量均较小。2014 年牛娜等报道3 例典型SD 患者左侧颞叶前外侧，尾状核及丘脑代谢减低，额叶未见明显代谢减低[17]。本文患者PET-CT 检查结果存在个体差异，因样本量较少，尚有待进一步研究。