情景式教学在胸心外科临床见习带教中的应用#

杨天宝 王武 谢金标

（福建省莆田学院附属医院胸心外科，福建 莆田 351100）

目前，胸心外科临床见习带教大多采用课堂讲授和临床带教为主的教学方法，但胸心外科毕竟是以实践为主的重要学科，不仅涉及理论知识，同时要求学生掌握沟通能力及临床操作能力。临床见习过程是见习生将医学理论知识联系实践，从单纯的课堂学习过渡到临床工作的重要阶段[1]。开展适应现代胸心外科发展的教学模式，不仅使见习生能掌握临床理论知识，建立临床逻辑思维，同时初步培养医患沟通能力，是临床见习教师应当思考的问题。本研究在胸心外科见习教学中采用情景式教学模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2020 年11 月至2021 年1 月在胸心外科见习的莆田学院临床医学本科生80 人纳入研究。进入胸心外科见习时随机分为两组，其中教改组40 人给予情景式教学法，对照组40 人采用传统的临床带教为主的教学方法，两组由同一位具备教学经验的我院胸心外科副主任医师授课。两组学员在性别、年龄、基础课程学习成绩方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组教学的整体课时均为16 学时，分为胸部外伤、肺疾病、食管疾病、心脏疾病四部分，每部分4 学时。对照组结合教学大纲的要求采用传统的教学方式，每部分先进行一学时的课堂授课，再到床边见习两学时，最后一学时进行临床示教，带教老师床旁示范对病人进行病史采集、查体，分析病例。教改组在第一学时进行课堂授课，授课内容与对照组一致，第二、三学时给予标准化病人教学，即由学生与标准化病人进行情景演示，完成病史采集、查体，分析病例，第四学时进行临床示教，带教老师床旁示范对病人进行病史采集、查体，分析病例。教改组教学过程如下：1、依据教学大纲要求，结合基础知识及临床典型病例，体现重点、难点知识，由我科副主任医师整理资料，制作标准化病案；2、由住院医师担任带教，充当标准化病案情景的标准化病人（Simple standardized patient，SSP），SSP 应熟悉并掌握疾病的完整病史及临床资料，了解症状的发生、发展过程。3、模拟训练：将临床知识和人文知识贯穿其中，着重于标准化病人与见习同学的交流、沟通，以提高标准化病人的质量。4、实际应用：将病例情景再现，由实习生担任临床医生，对标准化病人进行问诊、查体，实施各项处置。5、教师点评，主要针对情景演示中学员对SSP 的问诊、查体以及处置、沟通方面问题进行，同时讲授交流、沟通技巧和正确的处置方法。课后每位学生书写一份病历，由带教老师统一修改。

1.3 评价方法

对两组学生按同一标准进行百分制考核评分，包括：病历书写、临床理论知识、实践技能操作、病例分析，并进行问卷调查。问卷调查，采用10分制，包括：学习兴趣培养、对基础知识的掌握程度、临床实践问题处理能力、与家属及患者沟通能力、组间成员的协作能力。

1.4 统计处理

统计学分析使用SPSS 19.0 软件，对于病历、相关知识考核数据和问卷得分结果采用均数±标准差()表示，两组数据进行t检验，P＜0.05为具有统计学显著差异。

2 结果

在病案书写以及临床理论知识测试得分方面，两组成绩无显著性差异(P＞0.05)，而在临床病例分析及实践技能操作方面，教改组成绩优于对照组 (P＜0.05)(表1)。根据问卷调查结果显示，与对照组相比，学员认为情景式教学模式能活跃课堂气氛，更有助于学习兴趣的培养；教学效果方面，在情景式教学环境中能更深刻掌握基础知识。同时通过与标准化病人的交流，能初步培养与家属及患者的沟通能力；在与同组学员配合的过程中，也有益于小组成员间协作能力的发挥。

表1 两组学生见习成绩比较（，分）

表1 两组学生见习成绩比较（，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

表2 两组同学对见习教学问卷调查结果（，分）

表2 两组同学对见习教学问卷调查结果（，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

3 讨论

胸心外科临床病例病情较重、复杂多变，要求医生不仅能做出诊断、治疗，还需要在工作中与病人和家属进行沟通。如果在见习阶段只是通过课堂讲授、临床带教方式获取相关知识，会出现学习盲目、兴趣缺乏，收获甚微的情况。

情景式教学采用“以学生为主体，教师引导，呈现典型临床病例情景，设定问题激发思维”的教学指导思想,结合胸心外科临床典型病例，制作标准化病案，带教老师充当标准化病人（SSP），学生与SSP 配合完成情景演示。见习同学对标准化病人进行问诊、查体、收集资料，对病情初判；而此时“病人”又掌握着疾病的临床表现、体征和辅助检查结果，与哪些疾病进行鉴别诊断，更重要的是清楚疾病的诊疗原则和转归，他们可以对见习生提出基础知识以及临床实践问题，这些是真实病人身上无法得到的[2]。从而使学生对临床知识的掌握与病例分析相结合，提高解决临床实际问题的能力，所以教改组在整体病例分析方面比传统组更有优势。在情景式教学中，由教师担任病人，更能配合学生进行查体，在训练技能操作时可以及时发现学生存在的问题[3]，并纠正错误，给出明确的、更有针对性的学习实践指导[4]，因而教改组的实践技能操作强于传统组。标准化病人的训练有助于克服临床见习过程中典型病例不足，患者不愿配合的缺点[5]；对于各种疾病，见习生面对的是同样的病人和问题，提高了临床教学的统一性和考核结果的可靠性。同时，SSP 的应用还可以有效规避临床实践教学中经常会涉及到的道德伦理问题［6-7］。通过与标准化病人的模拟训练，鼓励学生和SSP 在实际案例情景演示时充分的讨论和交流，学生进入与临床工作实践相似的模拟环境中，从而调动了见习兴趣；在胸外科疾病的诊治过程中，病人在入院时、病情变化、手术前、手术后出现并发症时都需要及时动态地与病人及其家属进行病情告知、沟通，在情景式教学中老师可以设置各种临床常见的医患之间需要沟通的场景、问题，以初步培养将来与患者及家属的沟通技巧［8-9］。在情景式教学中，各种临床实际问题的提出也有利于发挥小组成员间的互助合作，以及提高学员自身处理实践问题的能力，为以后进入临床实习做铺垫[10]。

当然，情景式教学也存在一些缺点：标准化病人的培训以及场景演出会使临床医师更加紧缺，医生工作量加重，在以后的教学中我们会尝试利用经过规范化培训的医师担任SSP，以解决人员不足的问题[11]；标准化病人并非真正的病人，故在演示具有相关阳性体征的患者时，虽然能配合完成问诊，但在临床知识的掌握方面并不优于传统的教学效果，所以在病历书写及临床理论知识的掌握上并不能超越传统的见习教学[12]。