盆底松弛所致便秘的研究与治疗

2021-10-12梁樑章蓓丁荣琴张心愿刘雅欣

中国药学药品知识仓库 2021年7期

梁樑章蓓丁荣琴张心愿刘雅欣

摘要：女性因盆底松弛所致的排便困难是临床较常见疾病。当下，盆腔领域相关性肠动力障碍方面的研究还处于初级阶段。伴随生理学有关检测方式的不断进步，利用功能测试以及影像学检查针对盆底松弛所致的便秘展开诊断和分析。临床治疗过程中科学的物理和手术等治疗逐渐成为当下治疗疾病的主要方式。此次综述综合近年来有关文献，对本病的发病机制以及诊断方式进行概述，分析其治疗方法，给该病的临床治疗供以理论依据。

关键词：盆底松弛;便秘;临床治疗;诊断效果;

【中图分类号】R256.35 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07-031-01

伴随生活方式以及饮食结构的调整，加之社会老龄化不断加重，使得便秘患病率持续增高[1]。中国学者李实忠于 1992 年创立了盆底松弛综合征的概念[2]，此病好发于中老年女性，主要的诱因在于盆底肌肉和韧带等组织松弛，主要表现出排便困难的症状。排便障碍型便秘主要涵盖了盆底松弛型便秘和盆底失弛缓型便秘两类[3]，临床治疗过程中针对RPFS-C主要的治疗方式有：盆底肌功能训练，手术治疗，生物反馈治疗法一药物治疗等，以上众多治疗方式中手术治疗会对病患造成一定损伤，无法有效提高患者的生活质量。至于药物治疗，尽管存在一定成效，可是其见效时间较久且效果一般。盆底肌训练属于当下临床治疗过程中运用率最高的一种方案，该方式可以让患者自身主动的训练盆底肌肉，有效的增强盆底肌肉功能，从而提高盆底肌肉的收缩力，增加收缩时间。该方式尽管存在一定效果，可是前提是患者要坚持进行长期的治疗，存在一些患者缺乏足够的依从性，没有办法实现预期功效。伴随临床生物技术的进步，生物反馈治疗方案开始大范围的运用到临床治疗中，利用生物反馈带领患者感知自身的生理变化，然后进行调节，从而达到治疗作用。

1.盆底的解剖基础

盆底属于一个把骨盆底部进行封闭的结构，主要包括了筋膜，肌肉以及韧带等组织。从外到内分总计有3层：包含了浅层筋膜和肌肉的外层，两层筋膜和一层薄肌肉构成的中层，肛提肌和筋膜构成的内层。垂直方向可以划分成前、中、后3个部分，前盆主要涵盖了阴道前壁，膀胱以及尿道;中盆有阴道顶部和子宫;后盆则包括了阴道后壁和直肠[4]。

盆底就好像是一个“吊网”，把膀胱，子宫以及直肠等盆底脏器吊住，确保各自处于正常位置，盆底肌肉便是确保其支持功能的主要组分，而最重要的便是肛提肌。倘若盆底肌肉出现松弛，盆腔器官便没有办法维持在正常位置，随之便会出现盆底功能障碍性相关的疾患[5]。

2.盆底松弛型便秘的病因病机与临床表现

盆底松弛综合征的病因多种多样，但研究发现同妊娠分娩存在紧密的联系，除此之外，还有年老，咳嗽以及腹压增加等其他诱因，当部分诱因诱发盆底支持组织松弛，便会造成系列解剖形态和盆底功能障碍，比如直肠前突，盆底疝以及盆底痛等。Petros盆底整体理论表示，女性盆底功能主要依靠的是肌肉，筋膜和韧带协助，由盆底神经进行调控[6]。RPFS-C主要是因盆底松弛以及直肠无力造成一种顽固性便秘，临床中主要表现为排便困难，排便不尽，肛门坠胀，需要手法助便排便等症状，具体的发病机制还需要深入研究。就盆底解剖而言，Ⅰ型慢肌持续收缩稳定性差造成盆底肌肉慢性疲劳，Ⅱ型快肌募集速度差和波幅低使得排便协调性进一步下降[7]。就神经系統而言，盆底器官行使功能由中枢神经，自主神经以及肠神经系统共同支配，神经退化能够造成直肠感觉功能下降，继而使以及排便感觉以及直肠肛门收缩反射的阈值上升[8]。与此同时，盆底肌痉挛引发的排便异常又能够造成直肠前突等盆底松弛症状，彼此作用、影响，最后出现盆底功能障碍型便秘。

3.盆底松驰综合征便秘的检查

3.1功能检查

生理学测试纸能够精准的检测出盆底肌肉功能的状况。当下主要的研究方法有结肠传导时间测量，直肠内测压，肌电图以及阴部神经传导时间等[9]。对结肠传导时间进行检测能够评估患者排便困难的主要诱因。运用射线不透过的硫酸钡胶囊进行治疗，用X-线检查，且对患者半结肠，乙状结肠以及直肠标记物数量进行统计。倘若右半结肠发现标志物，表明结肠惰性属于盆底功能障碍的肠道功能紊乱主要诱因;假如左半结肠或乙状结肠以及直肠滞留，则属于关键性提示[10]。曾经的相关研究显示，患者肛管内应力以及静息张力较对照组显著减弱。

3.2 球囊逼出试验

便秘诊断指南内[11]提到：球囊逼出试验便于操作，费用低廉，且具有较高的诊断敏感性及特异性，罗马Ⅳ专家希望把此试验当做功能性便秘的初筛检查。

宿慧等[11]表示，如若在限定时间内未能将球囊排出便说明存在排便障碍，可是假如结果显示正常，并不意味着可以完全排除排便障碍。所以球囊逼出试验不能改单独作为诊断依据，还应该同肛门直肠测压等其它检查联合运用。

3.3肛管内超声。

于临床治疗过程中肛管内超声检查属于运动较多的一种检查方式，该方法安全性高且检测时长较短，能够对患者肛内外括约肌的形态以及结构展开综合性的评估。可是对其它盆底结构的分辨作用不高，例如耻骨直肠肌以及坐骨直肠窝等[12-13]。

3.4 肌电图

排粪造影重点在于形态学的诊断，肛门直肠测压的优势在于检测肛管直肠压力的情况，而盆底肌电图主要是检测单块肌肉的精细运动，对盆底松驰综合征的诊断存在极大的价值[14]。

杨冬来等[15]表示盆底肌电图检测能够观察到单块肌肉的活动，对肛管括约肌以及耻骨直肠肌等盆底肌肉的波幅和多相波百分比等进行监测和记录，可以科学有效的判断存不存在肌肉损伤和相应的损伤程度，能够有效的协助盆底松驰综合征诊断。

张波等[16]表示仅依靠盆底肌电图无法精准的对直肠内套，直肠前突以及会阴下降等单个病种展开诊断和鉴别诊断，应该联合其他检查（如排粪造影等）才可以给出明确的诊断。

3.5MRI动态排便造影法。

磁共振的特点是具有多角度且投影辐射剂量小等，是当下对肠动功能进行检测最常用的一种手段[17]。且该检查方式无需提前口服药物或者肠道术前准备，还不需要进行肠道及膀胱内标记对比。于进行此项检查前应该在直肠内填充超声胶等模拟排便。于检测期间往往会评估肛体积改变同肠道功能之间存在的联系，查阅现存的相关研究结果，能够发现排便造影法能够在早期对病情和盆底结构异常展开合力检测，给之后的治疗供以支持。

综合以上各种检测方法的优缺点能够得到，各种检查于盆底松驰综合征排便的诊断过程中都发挥了一定的功能，可是也存在各自的缺陷，临床治疗过程中医师需要结合患者实际情况以及医院的检查条件科学选择检查方式，最大限度实现精准解读检查结果。

4.治疗手段

4.1生物反馈治疗

在1974年生物反馈疗法便出现在慢性便秘的治疗过程中，且获得了不错的临床效果。结合美国应用精神生理学以及生物反馈协会对改疗效的系统评估，其对慢性便秘的有效率高达62.4% ，又因为其具有无创且安全性较高的特点，已变成当下治疗该病的首选方案。该治疗方案的的原理是利用多次的舒缩训练提高肌力，让稳定性，协调性以及耐疲劳性得到有效的提升，缓解尿便障碍的情况，从根本上解决盆底肌张力的松弛情况。盆底生物反馈联合电刺激能够有效的定位盆底肌肉位置，感受肌群的收缩感，提升肛门收缩功能[18]。除此之外，还能够让神经活跃起来，加快局部血液循环，促进肠道微循环，帮助排便。但是盆底生物反馈也存在一定的局限性：（1）针对的主要是肌源性的，无程度较重的盆腔脏器脱垂的RPFS-C患者;（2）反馈仪的使用过程中需要联合视听，所以对于年老无法配合以及存在认知障碍等患者并无法运用此疗法。

4.2手术治疗

在进行保守治疗之后效果不佳或基本无效的患者，绝大部分会选择进行手术治疗，目前存在的手术方式众多，均能够在不同程度上缓解患者的临床症状，可是还未发现何种方式能够彻底根治。Petros 教授的盆底整体理论表示，盆腔器官的脱垂以及功能障碍的原因在于附着在阴道上的筋膜组织以及三组韧带功能下降，造成韧带牵拉能力减弱，进而诱发各个层面的直肠前突套叠以及肠疝等改变，所以针对性治疗需要加强韧带系统和平衡支点的结构，于此理论指导下便诞生了之后的经阴道后盆人工韧带悬吊术PIVS（ Intravaginal posterior sling procedure），此术式主要是加固宫骶韧带，将阴道穹窿部进行悬从而达到治疗效果。除此之外，盆底韧带平衡系统还涵盖了耻骨尿道韧带，主韧带，会阴体以及盆筋膜腱弓等，所以近期诞生了TFS（ Tissue Fixation system）手术治疗方案，该术式的原则在于，依照症状提前设想修复的结构整体，排便障碍有关的修复重点集中在宫骶韧带，耻骨尿道韧带以及会阴体方面，可以最大限度的达到无张力支撑韧带平衡系统，有效的构建出盆底功能的整体。手术主要的入路是经阴道或在腹腔镜实现。

5.小结

针对盆底功能障碍所致便秘的相关研究，各界人士在各自理论的指导下不断创新发展。主要的目的都是为了降低症状，提升患者的生活质量，在选取治疗方案时需要综合考虑到整体的重建和治疗，于形态和功能重建的基础上重点关注安全性及创伤的大小。除此之外，还需要考虑将人文关怀和科学技术齐头并进，综合运用多学科的优势探最佳结合点，创新性的探索更为有效且创伤性更低的治疗方案，满足患者所需。

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