多西环素在儿童重症肺炎支原体肺炎中的应用价值

庞英，雷勋明，江南静，朱书瑶，朱道娟

(四川省妇女儿童医院，四川成都 610000)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是学龄期儿童常见的肺部感染性疾病。近年来，重症肺炎支原体肺炎(SMPP)、耐药MPP报道逐渐增多，部分SMPP虽经大环内酯类抗菌药物治疗仍病情进展迅速，发展成难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)，导致严重并发症，甚至威胁生命[1]。对SMPP患儿尽早使用敏感抗菌药物治疗可缓解临床症状、缩短病程、避免或减少并发症的发生，对阻断肺炎支原体(MP)在人群中的传播具有重要意义。本研究探讨多西环素在>8岁SMPP患儿的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017-2019年年龄>8岁SMPP住院患儿的病历资料。SMPP诊断标准均符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[2]：(1)具有发热、咳嗽、呼吸困难、肺部啰音等肺炎临床表现；(2)有肺炎的影像学改变；(3)单份血清MP抗体滴度≥1∶160或双份血清检查MP抗体滴度上升≥4倍；(4)符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)》[3]重症肺炎标准。排除标准：(1)合并其他病原感染；(2)先天性或继发性免疫抑制或缺陷、慢性肺疾病、肾脏或肝脏疾病、心血管疾病等；(3)既往有重症肺炎病史未能痊愈者。随机抽取使用多西环素病例46例为多西环素组(男26例，女20例)和使用阿奇霉素病例52例为阿奇霉素组(男28例，女24例)，患儿年龄8.1～15.7(11.5±2.1)岁。两组患儿年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患儿均常规给予口服退热药物、止咳化痰、维持水电解质平衡，对需要吸氧者予以吸氧治疗，对肺不张者予以支气管肺泡灌洗治疗。多西环素组患儿给予多西环素(广东华南药业集团有限公司)口服(2.2 mg/kg，bid)，阿奇霉素组患儿给予阿奇霉素(峨眉山通惠制药有限公司)静脉滴注(10 mg/kg，qd)，疗程5～7 d。若出现明显喘息、常规阿奇霉素或多西环素治疗后仍持续高热，伴有临床症状与肺部影像学表现加重，出现肺外并发症时，加用静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/(kg·d)治疗3～5 d。治疗7 d后进行疗效评价，比较两组患儿的退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、住院时间、激素使用率及血常规、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、肺内病变吸收等情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿治疗前临床特征比较

两组患儿入院时均有咳嗽、发热等呼吸道症状。治疗前两组患儿发热时间、肺部啰音、肺实变、肺不张、胸腔积液、WBC、中性粒细胞、CRP、LDH比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前临床特征比较

2.2 两组患儿治疗后疗效指标比较

两组患儿均治愈或好转，多西环素组退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、住院时间、糖皮质激素使用率及LDH、CRP均低于阿奇霉素组，肺内病变吸收率高于阿奇霉素组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗后疗效指标比较

2.2 不良反应

多西环素组胃肠道反应2例，阿奇霉素组胃肠道反应4例，无其他明显不良反应，均不影响治疗。随访过程中未见多西环素组患儿出现牙齿黄染、骨骼发育不良、二重感染等不良反应。

3 讨论

MP是儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的重要病原之一，MPP占儿童CAP的10%～40%[3]。大环内酯类抗菌药物尤其是阿奇霉素是治疗儿童MPP的首选。但随着阿奇霉素在儿科中的广泛应用，不规范用药甚至滥用情况造成MP耐药率逐渐上升[4]。有报道MP对大环内酯类抗菌药物的耐药率已高达90%[5]。越来越多的研究发现，SMPP出现呼吸困难、低氧血症等临床表现及发生肺外并发症均可能与耐药MP感染有关[6]。因此，如何合理选用SMPP抗菌药物已成为儿科医生需要面对的问题。

四环素类包括四环素、多西环素、米诺环素等，其抗菌药理作用机制是作用于MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长。因可能影响<8岁儿童的牙釉质发育或导致四环素牙的发生，只能应用于>8岁患儿[7]。目前尚无MP对四环素类抗菌药物临床耐药的报道。Lung D C等[8]发现，70% MPP是耐药MP感染，多西环素治疗耐药MP相关CAP可在24 h内起效，优于大环内酯类抗菌药物。本研究结果显示，多西环素组患儿退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、住院时间均短于阿奇霉素组，肺内病变吸收率高于阿奇霉素组，也提示多西环素治疗>8岁SMPP患儿在缓解临床症状方面优于阿奇霉素，原因可能与MP对多西环素较敏感有关。有国外学者[9]提出，MPP患儿大环内酯类抗菌药物治疗48～72 h后如临床症状仍未改善，建议换用四环素及氟喹诺酮类药物。

有研究[10-11]发现，CRP、ESR及LDH水平是SMPP急性期的独立相关因素。本研究发现，治疗后多西环素组患儿的LDH、CRP明显低于阿奇霉素组，可能与MP对多西环素更敏感有关，提示多西环素能有效缓解SMPP病情。但CRP、LDH对SMPP疗效评估的临床价值有限，应结合临床及影像学等多因素进行疗效评估。同时，本研究随访过程中未见多西环素组患儿出现牙齿黄染、骨骼发育不良、二重感染等不良反应。

综上所述，>8岁儿童SMPP口服多西环素治疗是安全、有效、价廉的，对减少大环内酯类抗菌药物的使用及耐药菌的产生、恢复MP对大环内酯类抗菌药物的敏感性具有积极作用。但本研究不足之处是样本量较小且为回顾性研究，还需临床多中心大样本的随机前瞻性研究来证实多西环素治疗SMPP的有效性和安全性。