新型冠状病毒肺炎危重患儿的营养支持及监护

李美云，刘丽华，何鑫，李昕

(长沙市第三医院，湖南长沙 410015)

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情蔓延全国各地，并出现儿童病例。从目前国内收治的儿童病例情况来看，多数临床表现相对较轻，可无发热或肺炎表现，预后良好。但是在严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)流行期间，尽管儿童患者与成人相比症状较轻，但也曾出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的危重症和死亡病例[1-2]。截至2020年 3月 8日，国内儿童COVID-19病例报告死亡1例[3]。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[4]增加了儿童重症标准以及儿童重型、危重型临床预警指标。符合以下情况之一者归为危重症：(1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气；(2)出现休克；(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。儿童潜在的死亡风险不能忽视。目前，对于COVID-19尚无特效药物，营养支持仍然是危重症救治的重要手段之一。营养不良与重症儿童病死率增加相关[5]。目前发布的COVID-19危重患者相关的营养治疗建议[6-9]主要集中在成人，其中涉及的“营养风险筛查工具”“能量需求估算”“营养素供给量”等参考标准仅适用于成人。儿童生理结构与成年人存在差异，患儿营养状况可直接影响其病情恢复，且影响程度远大于成人[10]。因此，对危重患儿采取合理的营养评估和支持，是改善COVID-19危重患儿预后的重要措施之一。

1 COVID-19危重患儿的营养支持

1.1 营养风险筛查与评估工具

营养风险筛查与评估是营养支持的前提。有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良)等、免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂者)的儿童可能发展为重症病例[4]。中国指南[11]推荐使用儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)、儿童Yorkhill营养不良评分(PYMS)、受损营养状况和生长风险筛查工具(STRONG)。但这些工具在筛查鉴别营养不良风险的能力上存在显著差异，且无法检测出相当比例的人体测量学异常的儿童[12]，用于临床实践时应结合人体体格测量谨慎解释结果。COVID-19危重患儿入院48 h内和整个PICU住院期间应每周对营养状况进行评估，包括测量体质量、身高、头围(<36个月)。推荐体质量指数Z评分(body mass index for-ageZscore，BMI-Z)、身高别体质量Z评分(weight for heightZscore，WHZ/WLZ)(<2岁)、年龄别体质量Z评分(weight for ageZscore，WAZ)(无法准确测量身长的患儿)作为营养评估工具[13]。以BMI-Z分数为基础的营养状况评估与PICU重症机械通气患儿的发病率和病死率相关[14]。

1.2 肠内营养(enteral nutrition，EN)支持治疗

危重症患儿营养支持首选EN[12-13]。观察性研究支持EN安全地用于内科和外科诊断的危重症患儿和接受血管活性药物稳定治疗的足月新生儿、儿童，对体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)稳定的足月新生儿、儿童也推荐早期EN[13]。

1.2.1 EN时机 建议在入PICU后24～48 h内尽早开始EN，除非有禁忌证[12-13]。早期EN喂养与机械通气的危重患儿临床预后改善有关[15]。

1.2.2 喂养部位及方式 在大多数危重症患儿中，胃喂养是PICU中EN患者的首选部位[12-13]。经胃比经幽门后喂养能更早实施EN[11]，幽门后喂养可考虑用于不能耐受胃喂养、具有高吸入性风险、或需要频繁禁食的危重患儿[13]。在危重症患儿中连续式与间歇式肠内营养一样安全，间歇式喂养与EN喂养量提高有关[13，16]。

1.2.3 配方制剂选择 国外指南[12-13]提出，大多数危重症患儿肠内营养首选整蛋白制剂，除非有禁忌证。对液体受限的危重症患儿可选择高蛋白质和高能量的配方。短肽制剂可作为不耐受整蛋白制剂，改善EN耐受性的选择。中国指南[11]指出，危重患儿选择水解配方奶粉较为常见，未发现高能量、高蛋白配方奶粉能缩短机械通气时间和PICU住院时间。

1.2.4 目标能量 在有条件的医疗机构应考虑使用间接热量法(indirect calorimetry，IC)测量静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，在急性期向危重症患儿提供的能量摄入不应超过REE[12]。如果IC测量静息能量消耗不可行，建议使用Schofield方程来估计REE[12-13]。也可将1～8岁50 kcal/(kg·d)或5～12岁880 kcal/d作为急性期预估能量消耗参考目标值[11]。Harris-Benedict方程和日推荐量(recommended daily allowances，RDAs)不应用于确定危重患儿的能量需求[12]。在急性期之后，向危重症患儿提供的能量摄入应包括累计能量消耗赤字、体力活动、康复和生长，能量摄入推荐为REE的1.4～1.5倍[13，17]。早期(PICU入院后24～48 h内)开始EN治疗并在危重症第1周达到营养目标的2/3可改善临床结局[12]。建议为COVID-19危重患儿制定个性化目标能量，及时启动EN和逐步实现目标能量。

1.2.5 药理营养素 不推荐危重患儿EN常规添加药理营养素，包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、纤维素、抗氧化剂等[12]。早期提供谷氨酰胺或抗氧化剂并不能改善危重患者临床结果，甚至增加多器官功能衰竭病死率[18]。每日EN补充ω-3脂肪酸和抗氧化剂不能减少急性肺损伤患者机械通气时间或改善其他临床结局，而且可能是有害的[19]。

1.3 肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持治疗

1.3.1 PN时机 对于危重新生儿和儿童，不建议在入PICU 24 h内开始PN[12-13]。在耐受EN的患儿中，建议通过肠内途径逐步提高营养能量，并推迟PN开始的时间。儿童入PICU 4 d内不接受EN而接受早期PN与病死率显著升高有关[20]。美国危重症医学学会(SCCM)和美国肠外营养学会(ASPEN)发布的儿童危重症营养支持治疗指南[12-13]指出，在提供微量营养素的同时，不管营养状况如何，可考虑不给予PN长达1周。国内有指南[11]指出，营养风险不高、EN未达到目标能量，1周后添加PN不增加病死率，可减少新发感染、缩短住PICU时间，但易发生低血糖事件。因此，PN起始时间应个体化：对于营养基线状态正常且营养恶化风险较低的患者，应延迟至PICU入院后1周进行PN补充；对于严重营养不良或有营养恶化风险的患者，如果他们不能耐受低剂量EN，可在第1周补充PN。

1.3.2 宏量营养素需求 (1)葡萄糖：PN葡萄糖供应应避免过低或过量，以避免低血糖(反复或持续血糖≤2.5 mmol/L)或高血糖(反复血糖>10 mmol/L)[13]。Meta分析[21]显示，在PICU期间单次或持续的高血糖会增加危重儿童在PICU中的发病率、病死率和住院时间。反复血糖>10 mmol/L应持续输注胰岛素，新生儿ICU患者应避免血糖>8 mmol/L[22]。危重症急性期，葡萄糖摄入不会降低蛋白质分解代谢，过量的葡萄糖会增加脂肪生成，易导致肝脏脂肪变性，并可能导致CO2增加和每分通气量增加[22]，对于COVID-19儿童危重患者易发生呼吸功能不全。建议急性期(需要镇静、机械通气、使用血管升压药、液体复苏等重要器官支持时)根据体质量给予葡萄糖：≤10 kg，2.0～4.0 mg/(kg·min)或2.9～5.8 g/(kg·d)；>10～30 kg，1.5～2.5 mg/(kg·min)或3.6～2.9 g/(kg·d)；>30～45 kg，1.0～1.5 mg/(kg·min)或1.4～2.2 g/(kg·d)；>45 kg，0.5～1.0 mg/(kg·min)或0.7～1.4 g/(kg·d)。(2)脂肪：脂肪是PN的重要组成部分，适当增加脂类可以减少碳水化合物摄入造成的血糖升高、二氧化碳产生增多[23]，这对机械通气COVID-19危重患儿尤为重要。但同时摄入的脂肪必须与脂质氧化能力相适应，避免超过儿童最大脂质利用量3 g/(kg·d)[23]。首选复合脂质乳剂如多种油脂肪乳[13]。多种油脂肪乳比中长链脂肪乳更有效地减少肝功能异常、炎症反应的发生[24]。(3)蛋白质/氨基酸：首选儿童专用型氨基酸，婴幼儿氨基酸注射液中须含有牛磺酸。建议在危重症病程的早期提供蛋白质最低1.5 g/(kg·d)[11-13]，以促进正氮平衡。不建议使用每日摄取量(RDA)来指导危重症儿童的蛋白质摄入量，这些摄入量是为健康儿童制定的，低估了危重症期间的蛋白质需求[12]。较高的蛋白质摄入量可能与较低的机械通气儿童60 d病死率有关[25]。患有细支气管炎或其他呼吸衰竭需要机械通气的婴儿和儿童，甚至需要2.5～3.0 g/(kg·d)蛋白质来改善氮平衡[12]。

1.3.3 液体量及微量营养素需求 (1)液体量。水的需求与能量的需求是平行的，每1 kcal需要1 mL水[26]。国外指南[26]提供了一个简单易用的公式(表1)，通过体质量计算儿童的液体需求。实际液体需要量应根据疾病状态进行调整。一般来说，危重症、机械通气和温度控制环境下的水和能量需求会降低。(2)电解质[26]。密切关注血钾、钠、钙、镁和磷，根据指标动态调整。(3)维生素[27]及微量元素[28]。①水溶性维生素：选择注射用水溶性维生素。②脂溶性维生素：婴幼儿及11岁以下儿童选择复方脂溶性维生素(Ⅰ)，11岁以上儿童选择复方脂溶性维生素(Ⅱ)。③微量元素：选择儿童用多种微量元素(Ⅰ)。均应每日常规补充，根据血清水平与症状及时调整用量。

表1 儿童体质量-液体量需求计算公式

1.3.4 药理营养素 同EN一样，不建议在COVID-19危重症儿童的PN中常规添加药理营养素[13]。

2 营养监护

开始营养支持后，对患儿营养支持相关情况进行监护，可提高营养支持目标量的达成率，避免或减少并发症。COVID-19危重患儿营养监护与一般危重患儿营养监护内容大致相同，但COVID-19危重患儿因其临床表现及治疗的特殊性，有一些需重点关注的方面：(1)有基础疾病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形的确诊患儿易发展为COVID-19危重症，同时危重症可表现为嗜睡、意识障碍等，因此，实施肠内营养时尤其应注意误吸导致吸入性肺炎的风险。(2)COVID-19本身可表现为腹部不适症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，同时治疗COVID-19的药物如α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林等抗病毒药物，均存在胃肠道的不良反应，需注意监测并及时调整肠内营养配方、速度、浓度、温度等。(3)COVID-19危重患儿为抵抗“炎症风暴”可能使用糖皮质激素，糖皮质激素可能导致血糖升高，实施EN或PN时均应密切监测血糖。(4)COVID-19治疗药物洛匹那韦/利托那韦口服液必须与食物同服，增加了危重患儿营养管堵塞的风险。(5)COVID-19危重患儿表现为呼吸困难可能需要机械通气，需适当减少葡萄糖供给量以减少二氧化碳生成，从而增加脂肪摄入量，PN支持时尤其易导致脂肪超载或肝功能受损，应密切监测。

COVID-19危重患儿营养支持与营养监护流程见图1。危重患儿营养支持并发症及解决方法见表2[13，29-30]。

3 总结

目前儿童COVID-19症状均较轻，但COVID-19传染性极强，防疫是一场持久战，儿童防护意识薄弱，不得不警惕COVID-19导致儿童危重症的发生。国内外暂无COVID-19危重患儿个体化营养支持的个案或群体研究报道，COVID-19危重患儿特点之一为机械通气，因此本文主要结合机械通气危重患儿的特点对COVID-19危重患儿营养支持进行阐述，可能存在一定局限性，但仍可为该类人群营养支持提供一定参考。营养支持对危重患儿的治疗不可或缺，应及时进行营养筛查及评估，制定合理的营养支持方案、积极实施营养监护以改善COVID-19危重患儿预后。

图1 COVID-19危重患儿营养支持与营养监护流程

表2 危重患儿营养支持并发症及解决方法