控制性低中心静脉压用于加速康复外科腹腔镜肝癌切除术的效果分析

李梅花 万兆星 宋付海

（1. 安阳市第六人民医院麻醉科；2. 濮阳市安阳地区医院麻醉科，河南 安阳 455000）

加速康复外科理念于 1997 年首次提出，该理念是围手术期处理程序和方法的一种创新，其运用一系列具有询证医学证据的优化措施来减少手术应激及并发症，加速术后康复，常被应用于腹腔镜肝癌切除术中[1]。

腹腔镜肝癌切除术是治疗肝癌的主要手段，但腹腔镜肝癌切除术创伤较大，易导致患者术中大出血，据统计大出血是腹腔镜肝癌切除术常见的并发症之一。大出血不仅会影响术中操作的精准度，降低术中循环血量，还会影响患者术中肾脏的灌注量，导致患者术中肾功能受损，影响肾脏分泌功能，进而影响患者凝血功能，增加手术风险。故有效降低患者术中出血量是手术成功的关键。

常规静脉压控制是现临床常用预防患者术中大出血的方式，既往临床工作中常采用该控制方案以控制患者出血量，但相关研究显示其效果欠佳，不能有效降低患者术中出血量[2]。控制性低中心静脉压是一种术中维持较低中心静脉压，进而降低患者门脉血管张力和脉压差的方法。有研究指出，该方法可有效降低肝移植手术患者术中出血量[3]，但其应用于腹腔镜肝癌切除术中，是否可有效降低患者术中出血量，尚需进一步探究。为此本研究将其应用于加速康复外科腹腔镜肝癌切除术中并探讨其是否可有效降低患者术中出血量，维持患者肝功能稳定。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年3月于我院择期行腹腔镜肝癌切除术的121例患者，按照随机数字表法分为对照组（常规控制方法，n=60）和观察组（控制性低中心静脉方法，n=61）。本研究已获得伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。对照组中男30例，女30例；年龄40～75（63.27±6.94）岁；病程3～12（7.56±1.34）月；位置右叶18例，右叶35 例，左右叶7例。观察组男35例，女26例；年龄40～75（64.05±7.01）岁；病程3～12（7.97±1.13）月；位置右叶15例，右叶40 例，左右叶6例。两组一般资料无统计学差异（P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合肝癌诊断标准[4]；Child-Pugh 分级A～B。排除标准 ：合并心、肝、肾等疾病者；继发性肝癌者；合并高血压、低血压及血压变异性疾病者。

1.2 方法

对照组给予常规静脉压控制，采用目标导向的液体治疗方案，术中维持中心静脉压5～12 cm H2O。

观察组使用血管扩张剂、调整体位、限制补液等方法维持低中心静脉压，术中切除肿瘤前维持中心静脉压＜5 cm H2O，余操作同对照组。所有患者术后观察4 d。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能指标

于术前、术后1 d、术后4 d使用免疫生化仪（美国，雅培I1620）测量患者血液谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）。

1.3.2 术中出血量

记录患者术中出血量。

1.4 统计学方法

本次研究所涉及数据均通过SPSS22.0进行分析，其中计数资料以（n）%表示，采用 χ2检验；计量资料以（±SD）表示，组间采用独立样本的t检验，组内采用重复测量的方差分析；P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能

无论术前术后，两组患者肝功能指标均无统计学差异；术后1 d两组患者肝功能指标较术前均明显升高（P＜0.05），术后4 d两组患者的ALT较术前无显著变化，AST水平明显高于术前（P＜0.05）；但ALT、AST水平较术后1 d均明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组肝功能比较（±SD, U·L-1）

表1 两组肝功能比较（±SD, U·L-1）

注：与术前相比，*P<0.05；与术后1 d相比，#P<0.05。

组别 n ALT AST 术前 术后1 d 术后4 d 术前 术后1 d 术后4 d 对照组 60 58.35±11.32 275.84±90.28* 59.38±12.57# 51.40±16.21 311.30±90.78* 92.81±20.46*# 观察组 61 56.55±10.23 260.87±62.34* 56.57±8.00# 56.62±15.87 298.27±60.19* 89.79±15.29*#

2.2 术中出血量比较

观察组术中出血量为718.27±152.61 mL，明显少于对照组1225.16±229.31 mL（P＜0.001）。

3 讨论

加速康复外科理念是以循证医学理论为依据，通过一系列围手术期针对性干预措施，实施临床围手术期干预路径，建立加速康复外科程序，改善患者术后疼痛，降低患者术后并发症的新型理论。腹腔镜肝癌切除术中门脉血管张力增加易引发患者大出血，增加手术难度，威胁患者生命安全；因此有效降低患者术中出血量对患者具重要意义。加速康复外科理念常被应用于腹腔镜肝癌切除术中以促进患者术后恢复。常规静脉压控制是临床上常用降低患者术中出血量的方法，但效果不理想。有文献指出控制性低中心静脉压可软化门脉血管，降低门脉血管张力，因此本研究将其应用于加速康复外科腹腔镜肝癌切除术中并探讨其对患者术中出血量的影响。

在本研究中，两组患者术前、术后1 d、术后4 d肝功能指标组间比较差异均无统计学意义，但控制性低中心静脉压的观察组术中出血量低于常规静脉压控制的对照组。这表明与常规静脉压控制相比，控制性低中心静脉压应用于加速康复外科腹腔镜肝癌切除术中对患者肝功能的影响无差异，但可明显降低患者术中出血量。可能是因为控制性低中心静脉压将中心静脉压控制在低于5 cm H2O的水平，术中使用血管活性物质扩张患者血管可有效降低患者肝窦及肝静脉压力，降低患者术中出血量；术中还能使腔静脉及分支塌陷，利于手术操作，减少术中血管损伤，降低患者术中出血量[5]。术中两组患者液体限制时间较短并使用了血管活性物质，在肿瘤切除后适当补液并调整血管活性物质的使用剂量，因此术中重要脏器的灌流可以得到较好维持。

综上所述，控制性低中心静脉应用于加速康复外科腹腔镜肝癌切除术中能有效降低术中出血量，维持肝稳定，值得推广。