早期免疫强化肠内联合肠外营养支持对高龄胃癌胃切除术后患者营养状态及免疫功能的影响

张琦婧 张琦豪 李志亚

（1. 河南省人民医院胃肠外一科，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000；2. 郑州市骨科医院疾病预防控制科，河南 郑州 450000；3. 郑州大学第五附属医院儿童康复科，河南 郑州 45000）

胃癌是全球范围内发病率最高的恶性肿瘤之一，占胃部恶性肿瘤的95%[1]。针对胃癌切除术患者进行常规肠内营养支持，其是通过胃肠道途径为患者提供机体所需的营养物质，可改善患者营养不良、免疫功能低下等不良症状，但老年患者术后易出现短暂性消化道麻痹，不利于肠道对营养物质的充分吸收。早期免疫强化肠内联合肠外营养支持综合两种营养形式的优点，既避免了完全肠外营养引发的消化道黏膜损伤和并发症的出现，并提高了胃肠道对肠内营养的耐受性，有效改善患者营养状态和免疫功能[2-3]。目前临床上缺乏对早期免疫强化肠内营养-肠外营养相关机制的研究，鉴于此，本文旨在观察早期两种联合营养支持方式对胃癌根治术后患者的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年9月至2019年10月期间125例高龄进展期胃癌行腹腔镜根治术后患者作为研究对象，根据抽签法分组，分为对照组和观察组。对照组62例，男46例，女16例，年龄在61-79岁之间，平均70.02±4.13岁，病理分型：印戒细胞癌2例，低分化癌10例，腺癌50例；观察组63例，男48例，女15例，年龄在62-79岁之间，平均70.50±4.12岁，病理分型：印戒细胞癌3例，低分化癌11例，腺癌49例。

纳入标准：所有患者均符合胃癌诊断标准[4]，处于胃癌进展期，具备胃切除术手术指征，所有患者及家属知情同意。

排除标准：合并心肝肾功能障碍、代谢性疾病，存在肠梗阻、肠道局部缺血，对本研究营养剂过敏者。

一般资料对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

对照组给予常规肠内营养支持，在手术时留存肠内营养通道鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管给予肠内营养，在术后第1 d通过营养输液泵输注500 mL生理盐水+500 mL肠内营养混悬液（TPF）(商品名：能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字：H20030012；规格：0.75 kcal*500 mL)；术后第2-3 d能全力增至1300-1500 mL，滴速为60mL•h-1，通过输液泵24 h匀速滴注。

观察组给予早期免疫强化肠内联合肠外营养支持，术后8-12 h经手术留存的肠内营养通道输注500 mL生理盐水，滴速为30 mL•h-1；术后24 h未发现患者出现异常状况，给予生理盐水500 mL +TPF 500 mL+谷氨酰胺12.5g•L-1（商品名：力肽，华瑞制药有限公司，国药准字：H20053409；规格：50 mL：10 g）+精氨酸9.0 g•L-1；第3-4 d根据患者耐受程度增加能全力剂量，热卡不足由肠外营养提供，经外周静脉输注肠外营养剂其中包含葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素和微量元素，按25 kcal•(kg·d)-1剂量输注。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态

术前3 d和术后7 d采取患者空腹静脉血3 mL置于促凝管内，以3500 r•min-1离心10 min，分离血清，采用溴甲酚绿法检测前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TEN)。

1.3.2 免疫功能

术前3 d和术后7 d采取患者清晨时空腹静脉血，采用美国贝克曼库尔CytoFLEX型号流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+细胞。

1.3.3 胃肠功能

观察并记录术后首次排气时间、排便时间和进半流质饮食时间。

1.3.4 并发症

记录术后发生肠梗阻、腹腔感染、十二指肠残端瘘、恶心呕吐并发症及发生率。

1.4 统计学方法

采用SSPS21.0统计软件分析数据，计数资料数据用例（n）及百分数（%）表示，χ2检验，计量资料数据用均数±标准差（±SD）表示，t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后营养状态

与术前3 d相比，术后两组PA、ALB、TEN水平均降低，观察组PA、ALB、TEN水平均低高于对照（P<0.05）。见表1。

表1 营养状态对比（±SD）

表1 营养状态对比（±SD）

注：与术前3 d比较，*P<0.05；与对照组比较，1P<0.05。

组别 n 时间 PA（mg·L-1） ALB（g·L-1） TEN（mg·dL-1） 对照组 62 术前3 d 210.35±23.22 38.30±5.26 172.84±10.29 术后7 d 165.88±18.71* 31.66±6.01* 149.23±9.62* 观察组 63 术前3 d 219.28±22.15 40.27±7.24 180.74±11.25 术后7 d 189.75±19.64*1 35.22±6.05*1 160.21±9.65*1

2.2 手术前后免疫功能

与术前3 d相比CD8+降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显增加，其中观察组更为显著（P<0.05）。见表2。

表2 免疫功能对比（±SD，%）

表2 免疫功能对比（±SD，%）

注：与术前3 d比较，＊P<0.05；与对照组比较，1P<0.05。

组别 n 时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 对照组 62 术前3 d 49.25±5.23 37.29±4.19 24.98±2.17 1.49±0.12 术后7 d 57.20±5.30＊ 42.12±4.32＊ 22.43±1.01＊ 1.88±0.28＊ 观察组 63 术前3 d 53.22±6.21 34.25±3.18 25.90±2.97 1.42±0.10 术后7 d 68.26±5.35＊1 48.36±4.37＊1 20.06±1.04＊1 2.26±0.26＊1

2.3 术后胃肠功能

观察组术后首次排气时间、排便时间和进半流质饮食时间均低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 胃肠功能对比（±SD，d）

表3 胃肠功能对比（±SD，d）

注：与对照组比较，1P<0.05。

组别 n 首次排气时间 首次排便时间 进半流质饮食时间 对照组 62 4.69±0.80 5.86±0.63 9.75±1.15 观察组 63 3.56±0.751 4.02±0.511 8.23±1.031

2.4 术后并发症

在经营养支持治疗过程中，观察组发生肠梗阻0例，腹腔感染2例，十二指肠残端瘘0例，恶心呕吐2例，其并发症发生率为6.35%；对照组发生肠梗阻1例，腹腔感染2例，十二指肠残端瘘0例，恶心呕吐3例，其并发症发生率为9.68%，两组对比无统计学意义（P>0.05）。

3. 讨论

高龄胃癌患者身体机能降低，免疫力低下，消化系统功能显著降低，由于营养摄入不足和肿瘤的消耗，使患者出现营养缺乏症状，进而影响免疫功能和胃肠[5]。在术后1 d采用常规肠内营养支持，经过鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管通道给予营养治疗，可避开吻合口，避免营养剂对吻合口的刺激，利于肠内营养支持的顺利开展。能全力是一种以整蛋白为主的肠内营养剂，其中含有麦芽糖糊精、植物脂肪、卵磷脂、酪蛋白、微量元素等多种人体必需营养素，具有吸收完全、易消化、生物利用度高、渗透压低等优点，可为患者提供较多能量和蛋白质，有效预防渗透性腹泻，调节机体氮平衡，维持胃肠道的微生态平衡，降低氧化应激和炎症反应，进而加强了患者营养摄入能力，改善了营养状态[6-7]。对照组采用常规肠内营养，可改善患者营养状况和胃肠功能，但对免疫功能改善效果不理想。

本研究显示，观察组PA、ALB、TEN水平，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+细胞，首次排气时间、排便时间和进半流质饮食时间均优于对照组，提示经早期免疫强化肠内联合肠外营养支持治疗，可有效提高患者营养状态，促进免疫功能和胃肠功能的恢复。对胃癌术后患者给予早期免疫强化肠内联合肠外营养支持，通过平衡肠内营养和肠外营养的热量供给，可防止完全肠外营养对肠道黏膜的损害，患者增强了对肠内营养耐受性[8]。肠内免疫营养支持其中包含能全力、谷氨酰胺、精氨酸三种营养剂，能全力其中富含膳食纤维，不仅刺激肠道蠕动，还可激活肠道内水电解质的重吸收，进而降低肠道内排泄物粘稠度且避免腹泻症状的发生；其还含有中链脂肪酸，可在胃肠黏膜表面生成一层保护膜，预防胃蛋白酶和胃酸对肠道的影响，增强胃肠黏膜再生力，促进肠道对铁、钙的吸收，进而促进胃肠功能的加快恢复[9]。谷氨酰胺是B、T淋巴细胞的主要能量来源，可为免疫细胞提供碳源和氮源，促进T淋巴细胞蛋白质RNA和DNA的合成，加快细胞分化、增殖和代谢，进而增强患者机体免疫功能[10]。精氨酸是羟脯氨酸和多胺合成的前体，在胃肠黏膜修复过程中起重要作用，可提高外周静脉血中淋巴细胞的数量，在特定状态下可正性调节以T淋巴细胞为基础的细胞免疫功能。精氨酸和谷氨酰胺在改善细胞免疫和体液免疫的同时，还可降低胃肠黏膜通透性，加小增肠绒毛数量，改善黏膜损伤情况，利于营养剂吸收，提高营养状态，改善胃肠功能，降低肠梗阻、十二指肠残端瘘等并发症的发生[11]。

综上所述，早期免疫强化肠内联合肠外营养支持对高龄胃癌胃切除术后患者治疗，可有效提升营养状态，改善免疫功能和胃肠功能，减低术后并发症。