针刺与吞咽康复训练对缺血性脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能及营养状态的影响

龙海波，张 石，王 叶

缺血性脑卒中是脑梗死最常见的一种类型，是由脑动脉粥样硬化导致血管壁增厚，血管狭窄，引起脑部血流量减少或供血不足，出现局部病灶神经系统症状、体征，是中老年人群中常见的一种疾病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点[1]。50%～70%的缺血性脑卒中病人会发生不同程度的吞咽障碍，主要表现为进食或饮水困难、多次小口吞咽、发音困难等，在合并吞咽障碍但意识较清楚的缺血性脑卒中病人中，由于吞咽障碍严重影响了病人的进食功能，极易造成病人营养不良、水电解质紊乱、预后效果差等，约33%的病人可能在发病后半年内死亡[2]。因此，采取有效措施及时治疗缺血性脑卒中吞咽障碍病人十分必要。目前尚无特效治疗方法，临床上多采取胃管鼻饲的措施防止吞咽障碍病人发生营养不良或误吸，但该方法不仅对病人造成极大痛苦，还为病人家庭带来极大负担[3]。中医学认为，针刺可经气血通畅正气以维持机体功能，恢复吞咽功能[4]。近年来，吞咽康复训练在临床上已得到应用，通过配合吞咽的呼吸肌力量的训练，从而改善吞咽功能。但是针刺与吞咽康复训练联合治疗的有效性仍有待验证。本研究主要探讨针刺与吞咽康复训练对缺血性脑卒中吞咽障碍病人的临床疗效，并观察其对病人吞咽功能及营养状态的影响，为缺血性脑卒中吞咽障碍病人的临床治疗及预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月—2019年11月我院收治的116例缺血性脑卒中吞咽障碍病人作为研究对象，均符合中华医学会全国脑血管疾病会议的临床诊断标准，并经磁共振成像(MRI)和(或)CT确诊。纳入标准：①首次发病；②存在饮水及吞咽困难，有一定误吸风险；③病情稳定，意识清楚，尚未出现抽搐、昏迷等症状。排除标准：①伴有认知及感觉性失语等功能障碍；②伴有肺部感染、发热及慢性肺炎等疾病；③生命体征不稳定，重要脏器衰竭；④出血性脑梗死、脑出血等其他原因引起的吞咽障碍；⑤体内装有心脏起搏器等植入电极；⑥对多种药物有过敏史；⑦头颈部有外伤或有留置胃管，不能配合检查治疗。脱落及中止试验标准：①病人主动退出本研究；②在治疗过程中出现严重不良反应及严重的合并疾病；③未及时来医院复诊或失访。按照随机数字表法将病人分为常规治疗组(对照组)与针刺与康复训练组(观察组)，每组58例。两组性别、年龄、病程及吞咽障碍程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准，病人及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组给予抗血小板聚集、降脂、扩容、脱水降颅内压等常规治疗，若病人伴有感染、电解质紊乱、糖尿病则给予抗感染、调节电解质平衡、降血糖等治疗措施。观察组在对照组基础上给予针刺与康复训练。

针刺穴位：上廉泉、翳风、风池、通里、水沟、玉液、金津、咽后壁等。操作手法：病人采取平卧位或半坐卧位，将穴位进行常规消毒后，上廉泉穴位采用针尖向舌根方向斜刺1.5寸，轻轻捻动针柄10 s后，将针取出；翳风、风池穴位采用针向喉结，针尖朝喉结方向略微向下刺入翳风、风池穴位，缓慢刺入2寸，小幅度捻针，咽喉部位感受到麻胀感最佳，轻轻捻转针柄持续1～3 min，将针取出；通里、水沟穴位采用捻转平补平泻手法，针刺进针，每10 min捻动1次针，留针约30 min；玉液、金津穴位采用三棱针点刺至出血即可，不留针；咽后壁穴位采用3寸以上长针点刺，使用压舌板压住舌头的中后部，往咽后壁穴位快速点刺10次左右。每日治疗1次。

吞咽康复训练：对病人进行口腔周围肌肉训练、寒冷刺激、反复缩唇呼吸、腹式呼吸、有意识咳嗽、进食训练等。口腔肌肉训练：指导病人学会舌操，训练舌头向周围各个方向运动，如果病人的舌头运动受阻，可使用压舌板对舌部进行按摩，使其被动进行运动。寒冷刺激训练：用长柄喉镜放在冰水中10 s后取出，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。使用棉花蘸取少量柠檬酸或凉开水摩擦病人的牙龈、唇部、牙齿和舌根等部位，诱发病人进行干吞咽。反复缩唇呼吸：①指导病人快速唇回缩及圆唇，如噘嘴、抿嘴等，每个动作保持1 s，然后进行闭口、张口、吐气等动作，再指导咀嚼动作，反复进行以上动作，每日3次；②指导病人进行缩唇，如噘嘴、抿嘴等，并逐渐增加唇闭合的力度和时间。指导病人进行呼吸力量训练及咳嗽反射训练。指导病人进行进食训练，使病人保持直立状态，颈部稍微向前倾斜，促使食物顺利经过食道内。本次康复训练采用半流质或糊状食物，如菜泥等食物，每次训练需持续进行20 min，每日2次。以上两种方法1个疗程为14 d，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评分 治疗前后采用功能性经口摄食评价量表(FOIS)、标准吞咽功能评定量表(SSA)对病人意识、呼吸、软腭运动、咽功能、喉功能、咽反射、唇的闭合、头与躯干的控制和自主咳嗽等方面进行临床检查，评估病人的吞咽功能。FOIS评分为1～7分，分数越高，表示吞咽功能越好；SSA量表18～46分，分数越高，表示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽功能评级 治疗前后采用洼田饮水试验进行吞咽功能评级：用药杯盛取30 mL温水让病人喝下，并观察病人饮水的过程。洼田饮水试验分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级：能在5 s内顺利一口喝下；Ⅱ级：能将水一口咽下，但时间超过5 s，或将水分两次及以上能不呛咽下；Ⅲ级：能将水一次咽下，但偶有呛咳；Ⅳ级：将水分两次以上咽下，偶有呛咳；Ⅴ级：喝水屡屡呛咳，全部咽下困难。分级越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 营养状况 治疗前后采用全自动生化分析设备检测血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)，测量身高及体重，计算体质指数(BMI)。

1.3.4 生活质量 治疗前后参照生活质量综合评定量表(CQOLI-74)对病人的生活质量进行评分，评价指标主要有心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能4个维度，总分44～220分，分数越高，表示生活质量越好。

1.4 临床疗效 治疗结束后采用洼田饮水试验分级评估临床疗效。显效：分级较治疗前提高2级，吞咽功能显著提高，可顺利饮水进食，无呛咳症状；有效：分级较治疗前提高1级，吞咽功能较为改善，呛咳症状不明显；无效：分级较治疗前无明显提高，吞咽功能无明显改善甚至加重，呛咳明显，且无法顺利饮水进食。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽功能评分比较 治疗前两组吞咽功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FOIS评分较治疗前明显升高，SSA评分较治疗前明显降低，且观察组FOIS、SSA评分改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后吞咽功能评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后吞咽功能评级比较 治疗前，两组吞咽功能评级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组吞咽功能评级明显降低，且观察组吞咽功能评级明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后吞咽功能评级比较 (±s) 单位：级

2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率为91.4%，对照组总有效率为70.7%，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.077，P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.4 两组治疗前后营养状况比较 治疗前，两组ALB、TG、TC、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ALB、TG、TC、BMI较治疗前明显升高，且观察组TG、TC、BMI明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后营养状况比较 (±s)

2.5 两组治疗前后生活质量比较 治疗前，两组心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能评分均提高(P<0.05)，且观察组心理功能、躯体功能、物质生活状态评分均明显高于对照组(P<0.05)，而社会功能评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后生活质量比较 (±s) 单位：分

3 讨 论

吞咽困难是缺血性脑卒中后出现的常见并发症之一，有50%～70%的脑卒中病人将发生不同程度的吞咽障碍，病人主要表现为在进食时或进食数秒内，在咽部、胸骨后感受有黏附感或停滞感，无法正常下咽[5]。缺血性脑卒中病人出现吞咽障碍可导致营养不良、严重脱水等症状，而营养不良与脱水将影响神经系统，还可导致吸入性肺炎等并发症的发生，增加缺血性脑卒中病人的病残率与致死率[6]。对于缺血性脑卒中引发的吞咽障碍病人，采取积极有效的康复治疗及营养支持尤为关键。近年来，临床研究表明，缺血性脑卒中吞咽障碍的病因关键在于肝、脾、肾脏衰微而导致气血、寒热失调，本证总属本虚标实，以气血不足、肝肾亏虚为本，风火痰浊阻络为标，中医学认为应以补益气血、化痰降浊为主，研究表明针刺可激发经络穴位，调整病变部位的病理状态，使病人体内的气血畅通，化痰通络[7]。临床中吞咽困难的常规康复措施主要有：感觉刺激训练、口面肌功能训练、吞咽功能训练、肌肉电刺激训练等，吞咽康复训练有助于吞咽障碍病人的恢复[8]。本研究主要探讨针刺联合吞咽康复训练对缺血性脑卒中吞咽障碍病人的治疗效果及对吞咽功能、营养状态的影响。吞咽动作是一个复杂的反射性神经活动，一般情况下个人单独无法准确感知肌肉的运动状态，但是通过吞咽康复训练可促进吞咽肌肉的康复。口颜面部的肌肉训练可加强在吞咽系统中的Ⅰ型肌肉纤维功能，吞咽动作主要是靠Ⅱ型肌肉纤维来完成的，因此，口颜面部的肌肉训练效果有限；寒冷刺激等肌肉训练可增加吞咽系统的感觉冲动意识，提高机体中枢神经系统对吞咽动作的敏感性，增强吞咽能力，而缩唇呼吸和腹式呼吸也有助于缺血性脑卒中吞咽障碍病人肺功能训练的康复[9]。有研究表明，针灸可有效改善缺血性脑卒中病人由于假性球麻痹而导致的吞咽困难，上廉泉为咽部的局部腧穴，乃任脉、阴维脉之会，主治舌强、喉痹、中风失语等症状；玉液、金津穴因其穴位浅层有舌静脉及舌神经，深层有舌下神经通过，经过针刺放血，可明显刺激中枢相关神经，从而改善喑哑、吞咽困难等临床症状。故局部针刺具有化痰通络、活血理气的功效，从而改善病人的吞咽功能[10]。洼田饮水试验是目前临床上应用较广泛的可作为吞咽功能评估的筛查试验，操作简单易行，诊断效果较为可靠[11]。本研究结果显示，观察组治疗后FOIS评分及SSA评分、洼田饮水试验分级均优于对照组，且观察组临床总有效率(91.4%)明显高于对照组(70.7%)，以上结果表明针刺联合吞咽康复训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍病人具有明显的治疗效果，有利于病人吞咽功能的恢复。

缺血性脑卒中吞咽障碍病人由于吞咽困难严重影响病人的进食功能，造成营养不良，甚至出现水和电解质紊乱，而改善吞咽功能可有效提高营养摄入，从而改善营养状况[12]。ALB、TG、TC可反映摄入脂肪和蛋白的情况，BMI是反映体质量的形态学指标[13]。本研究结果显示：治疗后，观察组TG、TC、BMI明显优于对照组，且生活质量评分高于对照组。说明针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍病人，可通过改善吞咽功能，从而保证营养摄入水平，提高病人生活质量。其原因可能是：针灸可直接刺激咽部舒经活络的穴位，具有利咽通窍、调节中枢神经系统兴奋的作用，有利于吞咽反射弧的重建和修复[14]；吞咽康复训练也可提高咽部神经的敏感性，促使形成吞咽反射，延缓咽部肌肉的萎缩，因此，针刺与吞咽康复训练联合可发挥协同作用，共同促进病人吞咽功能的恢复，提高预后效果，改善营养状况与生活质量。

综上所述，针刺与吞咽康复训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍效果显著，可提高病人吞咽功能，改善营养状况，提高生活质量。