压迫疗法对结直肠腺癌化疗患者奥沙利铂致周围神经病变和心理痛苦的影响

吴丽玲 崔爽 林慧

结直肠癌是世界上第三大常见恶性肿瘤，是癌症相关死亡的第三大常见原因[1]。奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙（FOLFOX）、奥沙利铂联合卡培他滨（CAPOX）化疗方案是结直肠癌术后辅助化疗的标准方案以及转移性大肠癌的一线治疗方案，缓解率高达60%[2]。奥沙利铂伴随多种不良反应，主要为周围神经病变、骨髓抑制和胃肠道反应(以腹泻为主)。奥沙利铂致周围神经病变（Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy，OIPN）是化疗过程中最常见的剂量限制性不良反应之一，发生率高达85%～95%，临床表现为与冷刺激有关的对称性感觉异常（刺痛、麻木、烧灼感），伴有肌肉颤动和强直性痉挛，最常发生在双侧远端肢体，偶尔在口腔或咽喉出现，OIPN 影响日常活动，显著降低患者的生活质量[3，4]。美国临床肿瘤学会的临床实践指南不推荐任何药物用于预防OIPN，因此迫切需要寻找有效的方式管理OIPN。有研究表明使用外科手套进行压迫疗法能减少乳腺癌患者化疗引起的周围神经病变[5]。本研究探讨压迫疗法对结直肠腺癌化疗患者中OIPN 的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月～2020年6月我院治疗的结直肠癌化疗患者进行研究。纳入标准：①诊断为结直肠腺癌；②首次化疗，使用含有奥沙利铂的化疗方案；③配合良好，可独立完成调查问卷表；④自愿参与本研究。排除标准：①既往合并糖尿病；②联合放化疗；③联合靶向药物治疗。剔除标准：①未执行化疗计划，中途退出；②失联或死亡。共有116 例结直肠腺癌化疗患者符合纳入及排除标准，其中3 例中止化疗，3 例失联，共有110 例作为最终的研究对象，分为研究组54 例和对照组56 例。

1.2 干预方式

1.2.1 对照组 对照组给予常规护理，具体措施包括：①入院宣教：向患者解释化疗的目的和相关不良反应；为患者提供整洁、干净、舒适的病房环境。②生活指导：建议患者培养良好的生活习惯，鼓励其进行适当的运动以及保证充足的休息时间，戒烟限酒，注意保暖。③饮食指导：高蛋白、高热量、低盐、低脂饮食，避免摄入冰、辣、过甜等刺激性食物。④出院指导：嘱定期复查血常规、肝功能，安排下次住院时间。

1.2.2 研究组 研究组在常规护理基础上进行压迫疗法，具体措施包括：护士以手掌和患者对比来判断患者手掌大小，选择比患者适合尺寸小一号的外科手套。用卷尺测量患者的脚踝细处周长、小腿处周长以及大腿处周长，选择合适尺码的Ⅱ级高压值长筒弹力袜（23～32mmHg）。在静脉滴注奥沙利铂前半小时开始佩戴外科手套和弹力袜，直至奥沙利铂输注结束后1h。

1.3 评估量表采用化疗所致周围神经病变评估工具（Chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool，CIPNAT）评估OIPN 的严重程度。该量表由Tofthagen 等编制，2018年我国学者将其汉化，并证明其具有良好的信度和效度[6]。该量表由两部分组成，第1 部分为OIPN 的症状体验，由9个症状组成36 个条目，评估每个症状是否出现、程度、困扰和发生频率。症状是否出现以0 分（否）和1 分(是)方式计分，其余条目以0～10 分计分，总分0～279 分，分数越高则OIPN 症状越严重。第2部分为周围神经病变对日常生活活动（Activities of daily living，ADL）的影响，共有14 个条目评估精细动作和一般活动，所有条目均采用0～10 分计分，总分为0～140 分，分数越高则OIPN 症状越严重、困扰越大、对ADL 影响越大。

采用心理痛苦温度计（Distress thermometer，DT）评估患者心理痛苦程度,该量表由标有0～10分的11 个刻度组成，0 分代表无痛苦，10 分代表极度痛苦。美国国立综合癌症网络（National comprehensive cancer network，NCCN）指南推荐≥4 分表示具有显著心理痛苦[7]。

根据发病时间，OIPN 分成急性OIPN 和慢性OIPN。急性OIPN 通常在输注奥沙利铂结束后6～8h 出现，2d 后达到高峰，并在7d 内消失。慢性OIPN 表现为即使化疗停止，症状和体征仍可持续6～12 个月，甚至数年[8]。因此，本研究选择在第2、4、6 次化疗后第3 天以及化疗结束后3 个月评估患者OIPN 严重程度及心理痛苦程度。

1.4 统计学方法采用Epidata 3.0 录入数据，SPSS 24.0 进行统计分析。计数资料用例数描述，采用卡方检验；计量资料用均数±标准差描述，采用t检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体质量指数、肿瘤位置、化疗前血清白蛋白及血红蛋白水平、是否手术、病理分期、化疗方案比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 化疗前两组患者的周围神经病变及心理痛苦比较首次化疗前两组患者均无周围神经病变；研究组和对照组的心理痛苦得分分别为（1.6±0.2）分和（1.7±0.3）分，两者比较差异无统计学意义（t=0.597，P=0.552）。

2.3 第2、4、6 次化疗后第3 天及化疗结束后3 个月两组患者的OIPN 及心理痛苦比较研究组患者化疗期间均可耐受外科手套及弹力袜。第2、4、6 次化疗后第3 天及化疗结束后3 个月研究组化疗所致周围神经病变的症状体验维度得分以及对ADL的影响维度得分和心理痛苦得分均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 第2、4、6 次化疗后第3 天及化疗结束后3 个月两组患者的OIPN 及心理痛苦比较（±s，分）

表2 第2、4、6 次化疗后第3 天及化疗结束后3 个月两组患者的OIPN 及心理痛苦比较（±s，分）

评估时间 研究组 对照组 t P第2 次化疗后OIPN 症状第3 天 47.3±12.1 57.6±13.4 4.217 0.000 OIPN 对ADL 的影响 25.1±8.0 34.4±8.9 5.813 0.000 心理痛苦 2.3±0.2 3.3±0.3 3.295 0.001第4 次化疗后第3 天 OIPN 症状 50.2±11.0 58.7±13.3 3.641 0.000 OIPN 对ADL 的影响 28.2±9.2 36.6±7.9 5.096 0.000 心理痛苦 2.4±0.4 3.7±0.6 4.329 0.000

续表2

3 讨论

奥沙利铂是广泛使用的第三代铂类化疗药物，通过与DNA 结合形成交联链，抑制DNA 复制，从而引起癌细胞死亡[9]，然而奥沙利铂能够破坏神经系统结构，引起神经病变。急性OIPN 主要临床特征是感觉神经病变，表现为双侧远端肢体出现麻木、刺痛、触觉改变、振动觉减弱、温度觉异常、本体感觉减退且症状呈手套袜套样分布。部分患者出现运动神经改变（包括远端肌力减弱、步态失衡以及运动障碍），无法完成写字、拿筷子、扣纽扣等精细动作。多数患者即使化疗结束后症状仍不会消失，甚至加重，称为“滑行”现象，可能持续数月甚至数年[10，11]。尽管OIPN 并非致命性症状，但可使患者生活自理能力下降、增加跌倒风险和心理负担。NCCN 指南将心理痛苦定义为心理(即认知、行为、情绪)、社会、精神和/或躯体的不愉快经历，可能干扰患者对癌症治疗、躯体症状的应对能力，癌症患者心理痛苦发生率高达39%～60%[12]。已有研究表明，OIPN 与心理痛苦显著相关[13]。因此，急需寻找有效的方法降低OIPN 的发生率和减轻患者的心理痛苦。

OIPN 严重程度取决于神经元中铂类药物累计蓄积的剂量[14]。Shigematsu 等[15]将44 例使用紫杉醇化疗的乳腺癌患者随机分为冷冻组（从输注紫杉醇前15min 开始至结束后15min 佩戴含冰块的冷冻手套）和对照组，冷冻组周围神经病变发生率低于对照组。Hanai 等[16]证实冷冻疗法是预防乳腺癌患者化疗期间出现紫杉醇致周围神经病变的有效方法。冷冻疗法的作用机制是通过冷刺激促使四肢血管收缩，减少向四肢输送神经毒性化疗药物，从而具有保护周围神经的作用。然而，与紫杉醇不同，奥沙利铂在寒冷刺激下容易诱发患者出现OIPN，因此常规护理建议患者在化疗期间注意保暖，无法使用冷冻疗法。压迫疗法的作用机制与冷冻疗法相似，均为通过减少化疗期间四肢的血管供应而减少化疗药物到达肢体末端的剂量。Kanbayashi 等[17]认为无论采用冷冻疗法还是压迫疗法，两者预防紫杉醇（白蛋白结合型）诱导周围神经病变的发生率并未见明显差异。因此本研究探讨压迫疗法对结直肠癌OIPN 的效果。

本研究中，研究组患者化疗期间均可耐受比自身适合手套小一号的外科手套及弹力袜，说明压迫疗法的可行性强。第2、4、6 次化疗后第3 天，研究组OIPN 的症状体验维度得分以及对ADL 的影响维度得分和心理痛苦得分均低于对照组，说明压迫疗法可减少急性OIPN 的发生，并且对患者造成的心理痛苦较小。化疗结束后3 个月研究组OIPN得分和心理痛苦得分低于对照组，说明压迫疗法也可预防奥沙利铂对周围神经的远期不良影响。Tsuyuki 等[18]认为压迫疗法使指尖血流减少后温度较化疗前降低1.6℃～2.2℃，有效减少化疗诱发的周围神经病变。

综上所述，压迫疗法具有方便、经济、耐受性好的特点，可有效预防结直肠癌患者急性和慢性OIPN 的发生，减轻患者心理痛苦。