运动康复对维持性血液透析患者透析后疲劳感和左心室结构功能的影响

王维平 徐瑞 韩年华 姜璐

维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD） 是终末期肾病的常用替代治疗方法，但该治疗方法并不能完全替代健康肾脏的功能，与其他慢性病患者相似，MHD 患者多伴有各种合并症，存在不同程度的功能障碍，其中透析后疲劳（Postdialysis fatigue，PDF）是一种常见且易被忽视的症状。其不仅影响患者的行为能力及生活质量，还与心血管疾病死亡率密切相关。另外，炎症状态、左心室肥厚也是终末期肾病常见的并发症，参与心血管疾病的发生发展。因此，应探寻降低血液透析患者PDF 的发生率、改善炎症状态、降低心血管疾病发生率的有效方法。近年来，越来越多的研究表明对MHD 患者采取运动康复治疗可以改善其生理功能，提高心肺耐力，改善生活质量，为此本研究探讨运动康复干预对MHD患者PDF、心功能和炎症指标的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2018年12月～2019年10月在我院行MHD 治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①接受血液透析治疗半年以上；②年龄18～72 岁；③存在不同程度的PDF 症状（采用疲劳问卷调查，根据四分位法判定是否存在PDF）；④病情稳定，意识清楚，沟通能力正常；⑤自愿参加本项目研究，签署知情同意书。排除标准：①严重心血管疾病，如心功能3 级或3 级以上、严重心律失常、心绞痛等；②难以控制的高血压（血压>165/110mmHg）。剔除标准：①中途要求退出；②因各种原因（如病情变化）无法完成本项目。本研究经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.2 透析治疗方法所有患者规律血液透析，3 次/周， 每次4h，血流量200～250ml/min，采用低分子肝素抗凝，透析器为聚砜膜，面积1.6m2。

1.3 PDF 问卷调查采用Chalder 疲劳问卷评分表（Chalder fatigue questionnaire，CFQ），2016年Picariello等[1]将该评分表用于血液透析患者的疲劳度评估，该评分表由11 个项目组成，包括身体疲劳（7 项）和精神疲劳（4 项）两个方面，每个项目分为4 个效应尺度，即症状比平时轻（0 分），不比平时严重（1 分），比平时严重（2 分），远比平时严重（3 分），总分0～33分。入选患者分别于运动康复前及运动康复6 个月后进行Chalder 疲劳问卷评分。

1.4 临床指标收集记录透析前和透析后患者的血压（SBP/DBP），检测入组时及运动康复6 个月后白蛋白（AlB）、血红蛋白（Hb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、C 反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、甲状旁腺激素（PTH）、尿素清除指数（Kt/V）等临床指标；并测定6min 步行试验（6-minute walking test，6MWT），记录6min 步行距离（6-minute walk distances，6MWDs)；采用彩色多普勒超声诊断仪测定左心室结构和功能：左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVEDs）、左心室射血分数（LVEF）。

1.5 运动康复锻炼方法成立运动康复训练小组，包括医生、护士、康复师，小组各成员分工合作：①进行运动康复锻炼健康教育，发放宣传手册和运动情况记录本，并通过微信、短信、电话对患者及家属进行指导、监督；②患者均接受运动康复培训，运动包括步行、体操、太极拳、自行车骑行、爬楼梯等；③每周至少3 次运动锻炼，持续6 个月，并由患者或家属记录运动情况，包括运动时间和方式，最大心率及自我感受等。以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分的标准，运动时心率不超过最大心率的60%～70%（最大心率=200-年龄），根据患者自我感觉状况定期调整运动强度，根据患者运动耐受情况逐渐增加运动次数和强度。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或U检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本透析中心302 例MHD 患者完成Chalder 疲劳问卷评分，CFQ 评分7～31 分，平均（14.23±6.95）分，根据CFQ 总分的四分位间距（inter-quartile range）获得四分位数（1/4，2/4，3/4）为13、17、23 分，<13 分为无疲劳，13～17 分为轻度疲劳，18～22 分为中度疲劳，≥23 分为重度疲劳。结果显示，302 例MHD 患者中存在PDF 134 例，PDF 发生率为44.37%。根据入选标准，其中79 例PDF 患者入选本研究，中途退出3 例（1 例自愿退出，1 例因脑梗死退出、1 例因感染性心内膜炎退出），最终76 例患者完成本研究，其中男46 例，女30 例，年龄27～66 岁，平均（52.31±10.23）岁，原发病为慢性肾炎36 例，糖尿病肾病15 例，痛风性肾病3 例，多囊肾3 例，高血压肾损害3 例，狼疮性肾炎2 例，梗阻性肾病2 例，其他不明原因12 例。

2.2 MHD 伴PDF 患者运动康复干预前和干预后PDF 的转归情况比较76 例患者中轻度、中度、重度PDF 分别为26 例、32 例、18 例，平均CFQ 评分为（19.71±6.04）分，经运动康复干预6 个月后再次进行CFQ 评分，结果显示轻度、中度、重度PDF分别为26 例、13 例、6 例，31 例转为无PDF，其中原轻度PDF 中有20 例转为无PDF，6 例仍为轻度PDF；原中度PDF 中7 例转为无PDF，15 例转为轻度PDF，10 例仍为中度PDF；原重度PDF 中4 例转为无PDF，5 例转为轻度PDF，3 例转为中度PDF，6 例仍为重度PDF。运动康复干预前和干预后PDF程度比较，差异有统计学意义（U=6.147，P<0.05）；运动康复后CFQ 评分为（15.09±5.76）分，与干预前的（19.71±6.04）分比较，差异有统计学意义（t=4.826，P=0.000）。

2.3 MHD 伴PDF 患者运动康复干预前和干预后临床指标比较运动康复干预前PDF 患者Kt/V、透析前SBP/DBP、血钙、血钠、血钾、TC 及logPTH 与运动康复干预后比较，差异无统计学意义（P>0.05）；运动康复干预后患者透析后SBP/DBP 均较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05）,而血磷、TG 均下降（P<0.05）。见表1。

表1 MHD 伴PDF 患者运动康复干预前和干预后临床指标比较(n=76)

2.4 MHD 伴PDF 患者运动康复干预前和干预后左心室结构功能、6MWDs、营养指标、炎症指标比较运动康复干预后，LVEDd、LVEDs、BNP 及CRP 较干预前下降，LVEF、6MWDs 及Hb 较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。运动康复干预后AlB较干预前升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 MHD 伴PDF 患者运动康复干预前和干预后左心室结构功能、6MWDs、营养指标、炎症指标比较(n=76)

3 讨论

MHD 患者受到多种合并症影响，导致日常生活耐力下降；炎症、心脏扩大是MHD 患者常伴有的症状，且易导致PDF 的发生，PDF 限制了MHD 患者进行日常活动、履行职责等能力[2]。PDF 并非客观指标，需要选择良好的测量工具来评估其严重程度，CFQ 在MHD 患者疲劳测量中具有特异性，分数越高表示疲劳程度越严重[3～5]。PDF 发生的具体机制目前尚不清楚，可能与血液透析的高负担直接相关；其他因素可能也会导致患者疲劳，如透析治疗中的体液转移、尿毒症毒素、贫血、炎症过程、心理健康状态等[3，6，7]。有研究表明，有日常生活功能障碍的患者PDF 发生率和严重程度明显高于正常透析患者[8]。本研究显示MHD 患者PDF 发生率达44.37%，表明MHD 患者出现PDF 比较常见。

随着终末期肾病的不断增加，延长MHD 患者生存时间、提高其生活质量、降低心血管疾病风险已成为肾脏病学领域新的综合管理目标[9]。规律运动康复锻炼是提高MHD 患者透析效果、改善患者相关实验室指标及预后的有效方法。虽然PDF 的发生与透析因素有关，但非透析因素亦参与其中，Gordon 等[10]研究发现每日体力活动与PDF 密切相关，开展经常性体育运动是一种可改变的非透析因素，有可能改善PDF。对慢性肾脏疾病（CKD）患者的运动干预措施主要有三类：有氧运动训练、抗阻运动训练及有氧运动结合抗阻训练[11]。荟萃分析表明，血液透析和非血液透析的CKD 患者有氧运动后心肺功能、运动时间和疼痛、一般健康情况均显著改善[12]；另有研究表明，血液透析患者进行有氧运动能改善呼吸功能参数、营养状态及氧化应激状态[13]。国内研究显示，康复运动可以明显改善血液透析患者的睡眠质量，降低疲劳程度，改善营养状况，减少透析低血压的发生[14～16]。然而我国MHD 患者尚未广泛开展运动康复疗法，这可能与医护人员、患者及家属缺乏运动康复相关知识有关。本研究项目开展前对透析室相关医护人员进行系统培训，熟悉并掌握运动康复的理念和方法，为项目的实施提供了有力保障。

本研究结果显示，运动康复干预对MHD 患者具有多重益处：①改善透析后低血压。运动康复干预后透析后SBP/DBP 均较干预前升高（P<0.05），对于透析后低血压患者具有改善作用，与相关文献一致[16]。②改善炎症状态。运动康复后，患者炎症指标CRP 下降，提示炎症减轻。③改善贫血、营养状况，改善高磷血症状态。运动康复后Hb 上升（P<0.05）；AlB 虽上升，但差异无统计学意义，考虑与入选患者总体AlB 水平较高有关。干预后血磷下降，而高磷血症是MHD 患者常见且较难控制的并发症，提示运动康复有助于改善MHD 患者矿物质代谢紊乱。④改善左心室结构和功能，提高心脏运动耐受能力。运动康复干预后反映左心室结构指标LVEDd 和LVEDs 得到改善，LVEF 和6MWDs均明显提高，心衰指标BNP 下降。⑤改善PDF 状况。通过有规律的运动康复训练，CFQ 评分明显下降且PDF 程度减轻（P<0.05）。总体来说，本研究表明运动康复锻炼可以改善MHD 患者PDF 状况和炎症状态，同时改善贫血和左心室结构功能，缓解心衰症状，有助于实现生理康复，利于患者回归社会和家庭。分析其机理在于规律运动使心肌收缩力增强、增加心搏量，这均有利于增加器官灌流量，同时，运动可以增强心血管系统的应激能力，一定程度上改善了患者的低血压和心衰，进而改善PDF 症状；运动可促进透析患者体内啡肽酶释放，而内啡肽具有类似吗啡的作用，可改善血液透析患者的微循环状态，调节情绪，具有多种有益的生理效应[15]；规律运动可调节MHD 患者的免疫系统，改善患者体内炎症状态，进而延缓动脉硬化的发生发展，减少心血管疾病发生，这些作用均有助于减少心衰及PDF 的 发生。

总之，运动康复可以帮助MHD 患者改善左心室结构功能、炎症状态和PDF 发生情况。运动康复干预有助于提高患者生活质量，具有较高的推广价值。今后，血液净化室应为MHD 患者积极参与运动康复提供指导和创造条件，制定个体化的运动策略。