椎间盘突出症采用单边和双边内固定椎间融合治疗的脊柱稳定性及邻近节段退变情况比较

刘传芳

梅州市中医医院二骨科，广东 梅州 514071

椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症十分常见的手术方式，既往通常采用的是双边内固定，然而相关研究发现双边内固定通常会发生应力遮挡（当两种或两种以上不同刚度的材料承受外力时，刚度较高的材料将承受更大的载荷，而刚度较低的载荷则只需承载较低的载荷），促进了邻近节段退变；单边内固定椎间融合术应用广泛，然而有研究发现单边内固定易降低融合度，使得内固定发生松动。而椎间融合术相比传统椎板间植骨更具优势［1-3］。2018年2月—2020年7月，梅州市中医医院对30例腰椎间盘突出症患者采用单边或双边内固定结合椎间融合术治疗，比较两种方法的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取研究对象30例，男18例，女12例，年龄45～75岁，平均年龄（60.3±1.4）岁。所有研究对象临床症状表现为下腰痛，22例存在下肢放射痛，8例存在下肢麻木，18例存在间歇性跛行。患者术前均经影像学确诊，伴椎管狭窄18例，排除腰椎不稳等疾病，肝肾功能无异常，符合手术适应证。病变节段：L3～4 6例，L4～5 14例，L5～S1 10例。病程1个月至半年。所有研究对象按不同的手术方法分为两组：研究组（16例）采用单边内固定联合椎间融合术，对照组（14例）采用双边内固定联合椎间融合术。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。所有患者均签署了知情同意书。

1.2 手术方法

患者俯卧位进行全身麻醉。采用C臂X线机进行透视定位。对病变段进行标记、消毒和铺巾。于腰正中位置沿标记线2.5 cm纵向切开。研究组皮肤切开后，分离软组织，钝性剥离骶棘肌，锁定同侧上下关节突，用咬骨钳切除部分椎板和黄韧带，神经根管减压，用神经剥离子将神经根牵拉开，用尖刀环切开纤维环（AnulusFibrosus，AF），取出椎间盘和软骨终板（CartilageEnd-plate，CEP），将试模置入。对咬除后的骨片修剪成颗粒，填于型号匹配的融合器中，将融合器植入椎间隙，利用C臂X线机进行透视定位。将定位导针置于患侧椎弓根前缘3 mm处。用丝锥攻丝，安装螺钉。C臂X光设备透视无问题后，安装连杆和螺母。完全止血后，缝合包扎。对照组与研究组同样的方法在健侧装上螺钉和连接杆，其余与研究组手术方法无异。

1.3 观察指标

（1）脊柱功能：术后3个月和2年，采用日本骨科协会评估治疗（JOA评分）评估两组脊柱功能；（2）脊柱融合时间及融合率：术后定期复查，术后3个月记录两组脊柱融合时间及融合率；（3）邻近节段退变：所有患者术前及术后2年跟踪随访中均行常规颈椎正、侧位X线片检查，检查者采用KellgrenX线颈椎退变分级评估法评价两组邻近节段颈椎间盘和邻近节段退变情况，0级表示无退变，1～2级表示轻度退变，3级表示中度退变，4级表示重度退变。（4）脊柱稳定性：术前及术后2年分别记录胸椎后凸角、前凸角、矢状位垂直偏距和颌眉角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行研究数据统计和分析。JOA评分、脊柱融合时间、脊柱稳定性为计量资料，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；融合率、邻近节段退变情况为计数资料，以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组JOA评分、脊柱融合时间及融合率比较

两组术后3个月和2年JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组融合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月脊柱融合率均为100%，见表1。

表1 两组JOA评分、脊柱融合时间及融合率比较

2.2 两组脊柱稳定性比较

两组术后2年胸椎后凸角显著低于术前（P＜0.05），两组术后2年胸椎后和腰椎前凸角、颌眉角比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后2年矢状垂直偏距显著低于对照组（P＜0.05）。术后2年，两组腰椎前凸角明显高于术前，矢状位垂直偏距和颌眉角均明显低于术前，见表2。

表2 两组脊柱稳定性比较（±s）

表2 两组脊柱稳定性比较（±s）

组别研究组（n=16）术前术后2年胸椎后凸角腰椎前凸角矢状垂直偏距颌眉角tP 38.2±10.3 2.3±0.3 13.04＜0.05-13.6±2.6 33.6±4.3-36.92＜0.05 37.3±8.5 10.2±3.2 11.23＜0.05 65.2±10.3 10.3±1.6 19.69＜0.05对照组（n=14）术前术后2年tP t两组术后2年P两组术后2年38.2±9.2 2.2±0.3 14.60＜0.05 0.91＞0.05-15.3±3.2 32.8±4.2-35.54＜0.05 0.51＞0.05 36.7±9.1 13.2±2.4 9.36＜0.05-2.87＜0.05 64.2±10.3 10.8±1.4 19.20＜0.05-0.90＞0.05

2.3 两组邻近节段退变情况比较

研究组无邻近节段退变7例，1级6例，2级3例。退变率为56.25%，对照组无退变3例、1级退变7例、2级退变4例，退变率为78.57%，研究组邻近节段退变率显著低于对照组（χ2=19.39，P＜0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症退变的髓核和纤维环突出椎管，压迫神经根。严重的症状会导致纤维环断裂，髓核落入椎管内，压迫脊髓，造成下肢瘫痪以及排便困难。临床对于此病症的治疗最开始采用的是牵引等保守治疗方式，之后逐步发展为椎间盘髓核摘除手术、椎管减压联合植骨内固定术［4-5］。在椎间融合器的广泛应用中，研究领域的探讨中心从可否融合向融合的方式上转移。双边内固定在传统椎间融合中的应用范围在逐步变窄。大多数研究者认为，双边内固定会产生应力遮挡，会促进邻近节段的退变。然而，随着融合技术的不断进步，脊柱融合率和稳定性变得更好［6］。有研究者基于此，采用单边内固定术，发现单边和双边内固定的临床效果无显著差异。当前临床上对单边和双边内固定术的应用仍存在不同的意见［7］。

椎间融合术对于治疗腰椎间盘突出症应用较多。其中双边内固定术因双侧均需置入螺钉，需对椎旁肌肉组织进行大面积剥离，继而引发椎体双边的肌肉和神经受损，术后腰背肌的恢复速度较慢，极有可能导致慢性腰背痛。另外，双边内固定术由于产生应力遮挡，极易引发骨质疏松。国内研究者发现，对于采用减压融合术治疗腰间盘突出症的患者而言，单边内固定术发生邻近节段退变的几率要显著低于双边内固定术。相关研究表明，单边内固定术存在下述优点：第一，小面积切开椎旁肌肉组织，减少了椎旁肌肉和神经的损伤，有助于患者术后腰背肌更快恢复。第二，减少了脊柱正常结构的损伤。由于内固定术对融合节段的僵硬程度造成了影响，极易引发邻近小关节受损，国外研究发现，关节突关节的退变是引发邻近节段退变的关键因素，相比双边内固定术，单边内固定术可降低这种损伤的发生率［8-10］。国内研究者通过采用单边内固定术治疗腰椎间盘突出症，研究结果显示，单边内固定术可增加节段的稳定性，有助于恢复腰椎高度，同时具有微创的优点［11］。国外有研究学者认为，单边与双边内固定椎间融合术对于腰椎退变的治疗效果无显著差异［12］。本文的研究结果也显示，单边和双边内固定椎间融合术患者在JOA评分和融合率等方面无显著性差异。提示单边内固定可增加椎间融合术的脊柱稳定性，说明单边内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症安全性和有效性均较高。

在跟踪随访期，单边与双边内固定椎间融合术均能获得较佳的脊柱稳定性，而两者主要的不同之处在于邻近节段的退变上。笔者发现对照组中出现邻近节段退变的情况要比研究组严重，影像学以椎间隙变窄，水分减少，信号发生变化等为主要表现。并且退变节段最开始发生于邻近第二个节段［13］。本文研究结果显示，研究组邻近节段退变的发生率显著低于对照组。对照组大多数患者发生邻近节段退变，均在2级内，可能与内固定限制邻近节段活动存在一定的关系。关节突是邻近节段退变十分重要的部位，因此，在术中，需防止对健侧关节突的影响。本研究观察了脊柱稳定性的相关指标，发现两组患者的脊柱稳定性较术前明显改善。两组术后2年腰椎前凸角均值＞30°，腰椎前凸角均值均在正常范围内。

对内固定器材的生物力学特征进行改变同时对软组织进行保护是目前研究的方向，国外研究学者对使用弹性和坚硬内固定器材患者的邻近节段退变情况进行了比较，发现使用弹性内固定器材的邻近节段退变率显著低于使用坚硬器材内固定的邻近节段退变率。然而另一国外学者发现跟踪随访4年时邻近节段退变率为47%，研究者认为在初期使用弹性内固定器材可防止邻近节段的退变发生，然而因未植骨，其远期的预后不良。经皮置入椎弓根钉可防止邻近节段退变，国外研究发现经皮置入椎弓根钉后影像学检查发现邻近节段的退变率仅为8.7%，研究者认为经皮置入椎弓根钉可对软组织产生保护作用，继而减少了邻近节段退变的发生。研究发现，大部分微创手术中螺钉置入方向不是很理想，针头越贴于关节突，针身越贴于椎体外壁，置钉过程中越易引发关节突关节受损，后续发生邻近节段退变。针对微创手术，尽管可降低邻近节段结构剥离损伤的发生率，但不理想的置钉方向亦能引发损伤。因此，制定术前置钉计划以及术中透视定位良好可降低损伤的发生率，从而防止邻近节段发生退变［14-15］。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采用单边内固定椎间融合术治疗，与双边内固定椎间融合术比较，其在改善脊柱稳定性、减轻邻近节段退变方面效果更佳。但其远期效果还需扩大样本量进行深入研究。