良性前列腺增生患者HoLEP术后疗效预测的模型分析

贾博深，杨登科，韩成涛，孟 凯，李 东

(上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科，上海 200336)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见疾病。国外报道显示40岁以上男性为BPH主要罹患人群[1]，在51～60岁年龄段，我国的BPH发生率约为50%，71～80岁约为57.1%，81～90岁高达83.3%[2]，BPH发病率与男性年龄呈正相关，且近年来呈年轻化的趋势[3]。手术是治疗BPH的终末方法，国内外用于治疗BPH的手术方式种类繁多，从开放到微创，钬激光前列腺消融术(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)可解剖性地沿外科包膜剜除增生的前列腺组织等优势成为最具代表性术式[4]。但是仍有部分患者接受钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)后出现排尿困难症状，故对患者进行疗效预测具有重要的临床意义。目前，对于患者术后疗效的预测尚缺乏较好的工具，已有研究表明手术时间、术后并发症等是影响HoLEP术后疗效的因素，但尚无法提供准确且具体的预测标准[5]。列线图预测模型可对回归的预测结果进行图形化展示，可能会帮助临床上对HoLEP术后疗效进行判断。基于此，本研究主要探究影响BPH患者HoLEP术后疗效的因素，并构建列线图，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2018年3月至2020年3月期间行HoLEP手术的BPH患者为研究对象(训练组)，再纳入50例行同样术式的良性前列腺增生患者作为验证组。纳入标准：①符合良性前列腺增生诊断[6]，具有典型的临床表现；②具备外科手术适应证；③均为初次行手术治疗。排除标准：①合并神经源性膀胱、尿道狭窄等引起的排尿困难；②膀胱结石；③下尿路或盆腔手术史者；④前列腺癌；⑤合并活动性血尿。术后随访3个月观察疗效，排除3例失访，训练组共纳入215例，根据疗效分为有效组183例和无效组32例，验证组50例BPH患者中有效41例和无效9例。医院伦理委员会批准本研究，患者及家属签署知情同意书。采集完整现病史、既往史及服用相关药物情况，所有患者均进行血常规、尿常规、尿流动力学等术前检查。

1.2 手术方法所有患者均接受HoLEP手术且由同一组医生主刀。患者予以全身麻醉，截石位，采用双子星钬激光(美国科医人公司)，功率(2.0 J×40 Hz)，在电切镜直视下进入膀胱。从精阜前方至膀胱颈(5、7点处)切纵沟至前列腺外科包膜，然后将膀胱颈离断，继续沿前列腺外科包膜逆向将中叶推剥入膀胱。在膀胱颈12点处，利用钬激光行纵沟至精阜，后沿前列腺外科包膜向膀胱颈3、5点方向分别行切割和离断尿道黏膜，剜除并推剥左叶入膀胱。右侧叶剜除步骤同左侧。充分止血后将剜除的前列腺组织吸出并送病检。结束手术，留置导尿管并予以膀胱持续冲洗至颜色变清时停止。

1.3 随访、观察指标及评价标准

1.3.1随访指标 出院后随访观察3个月，每月于门诊定期复查，必要时通过微信或电话方式随访患者的手术疗效，包括前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)评分、最大尿流率、残余尿量。疗效评价标准：IPSS评分小于7分且较术前下降>50%总分值降低超过30%的同时，最大尿流率增加10%以上或残余尿量减少20%以上则定义为有效，未满足上述标准为无效[7]。

1.3.2观察指标及评价标准 ①前列腺突入膀胱程度：术前采用全数字超声显像诊断仪(型号：SIUI-CTS-415A)检测前列腺突入膀胱程度，测量前嘱患者适度充盈膀胱，采用超声探头获取前列腺纵断面图像，测量突入膀胱腺体的顶端至膀胱基底部的前列腺的垂直距离即前列腺突入膀胱程度。②前列腺体积：术前采用腹部B超(型号：GE730)测定前列腺上下、左右及前后径，根据公式计算前列腺体积=π/6×前列腺的上下径×前后径×左右径。③IPSS[8]：采用IPSS对术前、术后3个月从排尿不尽、间断性排尿、憋尿困难、夜尿次数增、排尿费力等方面进行前列腺症状评分，总分0～35分，其中0～7分为轻度症状、8～19分为中度症状、20～35分为重度症状。④逼尿肌收缩力、最大尿流率、残余尿：采用尿动力学仪器(型号：Medtronic)监测逼尿肌收缩力、最大尿流率；采用导尿法检测残余尿。⑤血清前列腺特异性抗原：术前抽取空腹肘静脉血2 mL采用全自动生化仪(迈瑞：2800)以化学发光法检测血清前列腺特异性抗原水平。

2 结 果

2.1 训练组患者基线资料截止末次随访时间2020年6月1日，排除3例失访，训练组共纳入215例，根据疗效分为有效组183例和无效组32例，有效组年龄、病程、术前最大逼尿肌压力、IPSS评分、残余尿量、前列腺突出膀胱程度、逼尿肌收缩力和无效组对比差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组前列腺质地、前列腺特异性抗原、前列腺体积、是否合并尿潴留等对比差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 训练组有效及无效者基线资料对比

2.2 训练组手术情况训练组有效组剜除时间、前列腺切除质量和无效组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，手术时间、出血量、剜除率、粉碎时间、粉碎率两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 训练组有效及无效患者手术情况对比

2.3 BPH患者HoLEP术后疗效多因素logistic分析多因素logistic分析示术前残余尿量、前列腺突入膀胱程度、剜除时间为影响HoLEP手术疗效的危险因素，逼尿肌收缩力为HoLEP手术疗效的独立保护因素，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 良性前列腺增生(BPH)患者HoLEP术后疗效多因素logistic分析

2.4 列线图模型及校正曲线将影响HoLEP手术疗效的独立相关因素纳入列线图(图1)，预测HoLEP手术疗效的C-index为0.927(95%CI：0.903～0.956)，平均绝对误差为0.002，校正曲线显示列线图模型预测HoLEP手术疗效与实际观察的相关性较好(图2)。

图1 良性前列腺增生患者HoLEP手术疗效的预测列线图

图2 良性前列腺增生患者HoLEP手术疗效预测列线图的校正曲线

2.5 预测模型的外部验证效果50例验证组中，41例有效，9例无效，其中敏感性为8.89%(8/9)，特异性为95.12%(39/41)，准确率为94.00%(47/50)。

3 讨 论

BPH是老年男性膀胱出口梗阻最常见的原因，目前经尿道前列腺电切术是国内外治疗BPH的首选术式，但手术易发生出血、包膜穿孔等并发症，且不同患者术后临床症状改善存在较大差异[9-10]。HoLEP相较于经尿道前列腺电切术可一定程度上减轻相关手术风险，但仍有一些因素会对HoLEP疗效造成影响。国外学者ROMERO-OTERO等[11]的研究中，963例BPH患者HoLEP术后无效率为3.74%，国内学者刘小勇等[12]对118例患者的观察结果显示HoLEP术后无效率为10.17%。而本研究中对215例接受HoLEP手术的BPH患者进行随访观察3个月，以残余尿量、前列腺症状评分改善等作为疗效标准，术后无效率为15.94%，高于国外研究结果，和刘小勇等[12]的结果类似。出现这一情况可能因纳入人种、年龄和随访观察时间等因素有关。

前列腺突入膀胱程度可经直肠超声检查，作为一种无创检查指标，不仅可评价BPH患者膀胱出口梗阻程度，也可对BPH患者病情进展予以评估[13-14]。本研究显示，有效组术前前列腺突入膀胱程度小于无效组，这提示前列腺突入膀胱程度可预测HoLEP手术疗效。这可能由于正常膀胱颈呈微凹状，该形状有利于排尿时膀胱收缩能轻易通过“漏斗”将前列腺两侧叶压开而开放尿道[15-18]。严重前列腺突入膀胱程度可使膀胱出口变得狭窄，进而导致输尿管开口外形随之发生改变，为了扩张狭窄的尿道，膀胱逼尿肌必需增加收缩力，而这一系列改变会导致球阀效应加重，对膀胱壁厚度造成影响，进而导致HoLEP术中难以辨别输尿管开口，在汽化时造成膀胱颈出血，不利于术后恢复。故临床中可通过前列腺突入膀胱程度的测量判断HoLEP术后的疗效，为临床治疗提供依据。

正常排尿过程取决于逼尿肌收缩力和膀胱出口阻力2个基本要素，膀胱的排空是两者动态平衡的结果。BPH患者主要表现为组织学上前列腺间质和前列腺成分增生，解剖上为前列腺增大，尿动力学上则表现膀胱出口梗阻，故该类患者多存在膀胱功能的继发性改变[19-20]。YADAV等[21]的研究中指出逼尿肌较高且基线时最大流量较高的BPH患者可受益于前列腺手术。本研究中，逼尿肌收缩力为HoLEP手术疗效的预测因素。逼尿肌早期受损以自发或诱发单个或多个无抑制性收缩波为主要表现，而逼尿肌不稳定者常合并逼尿肌超微结构的变化，而该变化可降低逼尿肌平滑肌细胞间电阻，增加电耦合作用，最终使逼尿肌去极化波更容易传导，利于排尿时逼尿肌同步收缩，彻底排空膀胱。另外，经回归分析证实残余尿量可对BPH患者HoLEP术后疗效做出客观评价，因对于膀胱出口梗阻程度严重的BPH患者而言，残余尿量少可提示逼尿肌为克服阻力而增加收缩力，且随着病程进展，对逼尿肌功能造成的损伤更为严重，故残余尿量可作为疗效预判指标。

在实际临床工作中，预测模型十分重要，若能提前预测影响HoLEP疗效的因素，可能有助于临床医生选择合理的手术方式，避免因误判而导致的不正确的决策。目前，多种预测模型和预测工具逐渐应用，其中列线图可将复杂的回归方程转换为可视化图形，使预测模型更具有可读性，同时可以通过直线的长度来表示不同变量对结局的影响，以及变量的不同取值对结局的影响等优势逐渐在医学研究中广泛应用。本研究构建列线图模型显示，术前残余尿量、前列腺突入膀胱程度、术前最大逼尿肌压力等因素作为预测HoLEP手术疗效变量具有较好的C-index水平，并与实际发生的相关性较好，同时使用构建的模型对50例验证组患者进行外部验证，显示敏感性为8.89%，特异性为95.12%，准确率为94.00%，进一步表明列线图模型可有效预测BPH患者HoLEP术后疗效，具有较好的临床应用价值。

综上所述，基于术前残余尿量、前列腺突入膀胱程度、术前最大逼尿肌压力等因素建立的列线图可有效预测BPH患者HoLEP术后疗效，并具有较好的应用价值。本研究不足之处在于单中心研究且样本数量相对较少，具有一定的局限性，后期将弥补上述不足，进行进一步探究。