MRI检查在胎儿先天性肾脏异常诊断中的应用

李自强 四川省达州市中西医结合医院 635000

胎儿先天性肾脏发育异常属于常见的泌尿生殖系统畸形，在胎儿畸形中占比约15%[1]，肾脏畸形对妊娠结果有重大影响，尤其是合并严重羊水过少时，将会影响胎儿肾脏发育，导致产后肾发育不良和死亡率升高。目前诊断胎儿先天性肾脏异常的方法以超声为主，但其会受到妊娠合并巨大子宫肌瘤、母体遮挡、羊水过少、肥胖、双胎或多胎妊娠、胎儿体位特殊等因素影响导致诊断结果失真，限制了其应用范围[2]，需采取其他影像学检查手段进一步明确畸形。近年MRI成像的应用范围从中枢神经系统逐渐扩展至躯干，其不受上述超声诊断不良因素的限制，对产前诊断胎儿畸形的应用优势得到了证实。以下将探讨MRI检查对胎儿先天性肾脏异常的诊断价值，采取回顾性分析法，抽取2017年8月—2020年9月收治的62例先天性肾脏发育异常胎儿为研究样本，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月—2020年9月收治的62例先天性肾脏发育异常胎儿临床资料，孕妇年龄24～34岁，平均年龄(27.17±2.63)岁，孕周21～36周，平均孕周(27.64±1.24)周，胎儿性别包括男35例、女27例。有12例胎儿出生，50例胎儿引产。纳入标准：(1)均为自然受孕、单胎妊娠；(2)所有胎儿经随访证实为先天性肾脏异常，出生后的胎儿以手术结果为参考标准，引产胎儿以尸检结果为参考标准；(3)所有孕妇及其家属均签署知情同意书，经医学伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》所述的伦理准则。排除标准：多胎妊娠、依从性差、精神障碍和意识障碍的孕妇。

1.2 诊断方法 (1)超声诊断。仪器为GE公司Voluson 730 Expert四维超声诊断系统，凸阵三维容积探头，频率2.0～5.0MHz，扫描时孕妇取仰卧位，对胎儿肾脏位置、形态、数量、大小、血流状态和内部回声进行观察。(2)MRI诊断。仪器为西门子Skyra 3.0T磁共振成像仪，8通道相控阵表面线圈，扫描野400mm×545mm，层厚3mm，层间距2.5～3.5mm，激励次数1～2次。T2加权成像序列为真实稳态进动快速成像序列(True FISP)和半傅里叶单激励快速自旋回波序列(HASTE)，参数设置为：True FISP：重复时间750ms，恢复时间1.8ms，翻转角55°，HASTE：重复时间1 400ms，恢复时间65s，翻转角120°；DWI成像为单次激发回波平面罗伞敏感序列，参数设置为：重复时间8 000ms，恢复时间90s，激发角度150°，扫描1次90s，矩阵192×192，采取横断位扫描。T1WI、True FISP、HASTE序列行横断位、矢状位、冠状位扫描，DWI行横断位扫描。扫描时孕妇保持左侧卧位或仰卧位，头部先进入仪器，先对中下腹和盆腔进行定位扫描，再对胎儿腹部进行定位扫描，每个序列扫描时均以已完成扫描的前一序列为定位参照，将吸收率(SAR)值严格控制在3W·kg以内。

1.3 观察方法 (1)超声诊断由同一位经验丰富的超声科医生判定结果，羊水过少的诊断标准为羊水指数(AFI)≤5cm，或最大垂直深度(SDP)≤2cm。(2)MRI诊断由两位有10年从业经验的放射科医生共同评估，有相悖意见时协商统一。经MRI主机自带软件测量胎儿肾脏ADC值和DWI信号强度，参考T2WI图像设置兴趣区——除肾囊肿沿病灶边缘手动绘制外，其余肾脏异常均在横轴位肾门层面图像上将肾实质作为目标，沿肾脏边缘手动绘制不规则兴趣区，考虑到减少部分容积效应，绘制时需尽可能避免将肾周脂肪和肾集合系统纳入其中。每个肾脏ADC值和DWI信号强度分别测量3次取平均值，双侧肾脏分别测量记录。(3)对比不同类型异常肾脏与正常肾脏DWI信号强度和ADC值，并对比超声和MRI的诊断准确率。

1.4 统计学方法 以SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 先天性肾脏异常类型 随访结果发现62例胎儿有78个先天性发育异常肾脏，另46个肾脏发育正常。具体异常情况见表1。单侧肾脏异常胎儿有46例，包括左侧25例，右侧21例；双侧肾脏异常胎儿有16例，包括相同类型异常12例，不同类型4例。62例患儿中有5例合并羊水过少，4例合并双肺发育不良。

表1 胎儿先天性肾脏异常类型统计(n=78)

2.2 不同类型异常肾脏与正常肾脏DWI信号强度和ADC值 正常肾脏DWI信号强度高于单纯性肾囊肿，且ADC值低于单纯性肾囊肿和多囊性发育不良肾，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型异常肾脏与正常肾脏DWI 信号强度和ADC值对比

2.3 诊断准确率 以随访结果为参考，MRI诊断准确率与超声相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。有2个肾脏MRI误诊为重复肾伴输尿管异位开口或输尿管囊肿，显示重复肾但未发现输尿管异常，超声则仅提示肾积水；有1个左侧膀胱输尿管连接处梗阻MRI误诊为肾盂输尿管连接处梗阻；有1个盆腔异位肾、1个融合型横过异位肾超声均误诊为肾缺如；有5例合并羊水过少的胎儿超声未能正确诊断；4例合并双肺发育不良的胎儿超声未能检出。

表3 超声与MRI对先天性肾脏异常的诊断准确率对比[n(%)]

3 讨论

在诊断胎儿先天性肾脏异常时，超声属于首选检查方法，但会受到双胎、多胎、羊水过少、母体肥胖等因素干扰导致误诊或漏诊，羊水过少虽然对胎儿活动造成了限制，但反而为MRI诊断提供了良好条件。此外，羊水过少与胎儿肾脏发育异常有密切相关性，因此针对超声无法确诊的合并羊水过少病例，推荐采取MRI检查。

胎儿肾脏为卵圆形，分布在脊柱两侧，产前MRI检查能完整清晰的显示出胎儿泌尿系统解剖结构，在T1WI、T2WI下肾实质为中等信号强度，T2WI信号强度要比胎儿肝脏、脾脏更高，但低于小肠、胃泡等含有羊水以及含尿液的肾脏集合系统，T1WI信号强度则容易与高信号结肠肠管和低信号小肠进行对比[3]。胎儿肾血管阻力较高，肾小球滤过率低，肾脏血流灌注低，受上述因素作用，DWI成像可显示出独有的高信号特征，合并泌尿系统梗阻时输尿管扩张，可表现为T1WI低信号、T2WI高信号[4]。此外，MRI具有更大的扫描野，可完整显示子宫和胎儿状况，对可能合并其他系统先天性发育异常(尤其是中枢神经系统、肺部)有重要的评估作用[5]。本次研究发现MRI诊断准确率(93.59%)与超声(87.18%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。可能与样本量过少有关，但有5例合并羊水过少的胎儿超声未能正确诊断；4例合并双肺发育不良的胎儿超声未能检出，说明在面临羊水过少这一困扰时，MRI诊断更具优势。

MRI可采取多种成像序列，采取DWI扫描时可通过信号强度对活体组织内水分子布朗运动进行观察，水分子扩散速度越慢则DWI为高信号，反之为低信号[6]；ADC值则可用于对水分子扩散运动程度进行定量分析，水分子扩散运动越慢则ADC值越大，反之则越小[7]。由于胎儿肾脏属于富含水分子的器官，因此对DWI信号强度和ADC值进行观察适用于评估肾脏生长发育[8]。MRI快速成像序列尤其是DWI能准确判断正常肾区内是否有正常肾脏或体积变小的肾脏存在，其对肾脏不发育、肾脏发育不全、异位肾、融合型横过异位肾的诊断准确性高于超声，因此若超声检查发现胎儿正常肾区未见肾脏时不能盲目将其定为肾脏不发育，应结合MRI进行明确诊断[9]。此外，T1WI能用于区分肠管和输尿管扩张，前者在中晚孕期为高信号，后者则为低信号，本次研究发现多囊性发育不良肾ADC值高于正常肾脏，这与集合小管分化受损和肾单位诱导停止导致的多发囊腔有关。有研究指出[10]，严重先天性肾脏异常多合并羊水过少，而羊水过少也是肺发育不良、Potter综合征的高危因素，对胎儿生命安全构成严重威胁。超声检查时缺乏良好声窗，显示解剖结构的能力较低，无法准确评估发育状态，而MRI检查时由于羊水过少对胎儿运动产生限制，可减少运动伪影，因此对器官评估的准确性更高。此外，MRI通过对肺与肝脏信号比、相对或绝对肺体积等量化指标进行测量，可发现胎儿是否合并肺发育不良，从而为预后风险评估提供参考。

综上所述，超声和MRI均可作为产前判断胎儿发育状态的无创检查手段，但超声无法准确判断羊水过少和肺发育不良，MRI则能清晰、客观、完整地显示胎儿解剖结构，准确判断肾脏发育异常原因，进一步明确病变性质和位置，并可判断肺发育情况，在胎儿先天性肾脏异常诊断中有较高的应用价值。