不同入路经皮椎间孔镜技术治疗中央型腰椎间盘突出症的效果对比

张 健 湖南省湘潭县人民医院脊柱创伤外科 411000

中央型腰椎间盘突出症(CLDH)是指椎管前部中央的椎间盘发生退行性改变导致纤维环破裂，髓核由破裂处脱出而压迫到神经，进而引发疼痛、麻木等一系列的腰部症状[1]。外科手术治疗适用于保守治疗无效的患者，经皮椎间孔镜技术(PTED)具有较好的微创性及有效性，是治疗CLDH的有效疗法[2]。PTED的常规手术入路为侧后方入路，但椎间盘的解剖结构复杂，部分患者存在高髂嵴、横突肥大等解剖因素，导致侧后方入路的难度较大，易损伤神经，存在较大的手术风险[3]。椎板间隙是PTED的另一种手术入路，椎板间隙是椎体间的自然间隙，间隙较大[4]，PTED采用椎板间隙入路或许具有更高的穿刺安全性，为此本文对比了不同入路PTED治疗CLDH的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年9月—2020年3月我院进行PTED的CLDH患者72例，根据手术入路的不同将其分为a组和b组。a组36例，男22例，女14例，年龄40～55岁，平均年龄(42.35±8.75)岁，病程6～18个月，平均病程(12.15±3.05)个月，突出节段：L3～49例，L4～518例，L5～S19例。b组36例，男24例，女12例，年龄40～55岁，平均年龄(41.11±8.56)岁，病程6～18个月，平均病程(11.72±2.93)月，突出节段：L3～48例，L4～519例，L5～S19例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)符合CLDH诊断标准，经X线、CT、MRI等检查确诊者。(2)保守治疗后效果不佳，具有PTED适应证者。(3)出现麻木、感觉异常等神经压迫症状表现。 排除标准：(1)腰椎滑脱、钙化者。(2)合并有脊柱肿瘤、结核、神经损伤者。(3)有脊柱手术史者。

1.2 方法 两组均进行PTED术，b组采用椎板间隙入路，患者俯卧位，悬空腹部，腰椎轻微前屈，使用C型臂定位椎间隙，确定穿刺点后使用利多卡因(1%)麻醉。穿刺针与椎板间隙平行，于棘突旁2.5cm处穿刺，穿刺完成后退出针芯，置入导丝。纵向切开穿刺针周围皮肤约0.7cm，置入扩张器固定椎间孔。冲洗术区，清除黄韧带周围软组织，充分止血，于关节突内侧黄韧带处开一小口，将冲洗液灌入椎管，在水压下扩大椎管，旋转套管使其进入椎管内的神经压迫处。由神经根肩部摘除髓核，检查椎管，清除游离髓核，待神经根充分减压后射频消融椎间盘，形成纤维盘，止血，退出工作套管，缝合切口，包扎。a组采用侧后方入路，在C型臂透析下由上关节突顶部外侧向椎间盘内穿刺。

1.3 观察指标 观察两组的手术情况、疼痛情况、腰椎功能情况。手术情况为手术用时、术中C臂透视次数、手术出血量、住院时间。疼痛情况分别于术前、术后1d、术后1个月、术后3个月使用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，VAS评分0～10分，评分越高疼痛越严重。腰椎功能情况分别于术前、术后6个月使用日本骨科协会评估治疗评分(JOA)、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)进行评价，JOA评分总分29分，评分越低说明腰椎功能越差。ODI评分共10项，每项0～5分，评分越高说明腰椎功能障碍越严重。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 b组的手术用时、住院时间短于a组，透视次数、手术出血量低于a组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 两组VAS评分对比 术前、术后1d两组的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、术后3个月b组的VAS评分低于a组(P<0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分对比

2.3 两组腰椎功能情况对比 术前、术后两组的JOA评分、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组腰椎功能情况对比分)

3 讨论

腰椎间盘突出是临床上常见的骨科疾病，其中以CLDH的发病率较高，CLDH是指椎管前部中央的椎间盘突出而引发的疾病[5]。CLDH的部分患者在保守治疗后的效果不佳，或反复复发，对于这类患者常需进行外科手术治疗[6]。近年来随着微创外科的发展，一种治疗椎间盘疾病的微创疗法PTED，在临床上逐渐替代了切除椎间盘的传统术式[7]。PTED治疗CLDH的有效性、微创性虽以得到证实，但部分患者存在高髂嵴、横突肥大、椎间孔狭窄等解剖因素，导致传统侧后方入路的手术难度较大，易造成大量出血、神经损伤等[8]。椎板间隙是上下椎体间形成的间隙，相比椎间孔的间隙更大，在此间隙进行PTED具有更好的操作空间，对CLDH患者的治疗或许能够起到更好的效果。

椎板间隙入路PTED是一种由椎板间隙入路的腰椎内窥镜手术，椎板间隙为腰椎的生理骨性间隙，具有解剖清晰、减压彻底、不破坏骨质、保持腰椎稳定的特点，通过工作管道在椎管内完成髓核摘除，通过射频电极来修复破损的纤维环，缓解神经压迫，从而起到治疗CLDH的作用[9]。

本文中，b组的手术用时、住院时间短于a组，透视次数、手术出血量低于a组(P<0.05)，说明椎板间隙入路相比侧后方入路能够缩短手术时间，降低手术创伤，减少透视次数，手术更加简单。分析原因：PTED采用椎板间隙入路具有更好的解剖视野，方便定位，减少透视次数，通过黄韧带上的切口来置入工作管道能够避免切除骨质，降低损伤，通过细针穿刺并逐级扩张管道对椎管周围肌肉、韧带等组织的损伤较小，从而起到缩短手术时间，降低手术创伤，减少透视次数的作用[10]。

本文中，术后1个月、术后3个月b组的VAS评分低于a组(P<0.05)，说明椎板间隙入路相比侧后方入路能够减轻CLDH患者PTED术后的疼痛。可能原因：PTED采用椎板间隙入路相比侧后方入路对患者的创伤刺激更小，从而减轻患者术后的疼痛[11]。本文中，术后两组的JOA评分、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明PTED采用侧后方入路与椎板间隙入路治疗CLDH的效果相差不大。可能原因：采用侧后方入路与椎板间隙入路的PTED均有效摘除了病变的髓核，修复了破损的纤维环，从而缓解神经的压迫，改善腰部症状表现，取得相同的治疗效果，术后腰椎功能的恢复需进一步锻炼[12]。

综上所述，PTED采用侧后方入路与椎板间隙入路治疗CLDH的效果相差不大，椎板间隙入路相比侧后方入路能够缩短手术时间，降低手术创伤，减轻术后疼痛，促进患者的恢复，值得应用。