异烟肼和丁胺卡那治疗结核性胸膜炎对IL-27表达的影响

薛 扬 河南省焦作市第三人民医院感染五科 454172

结核病是常见的传染性疾病，由结核分枝杆菌所致，我国为结核病高发国家，位居世界第2位。2010 年全国第5次结核病流行病学抽样调查显示，≥ 15 岁人群活动性结核的患病率为 459/10 万，其中发生结核性渗出性胸膜炎的比例达到5%[1]。肺结核胸膜炎的临床治疗目标是消除感染，消除胸腔积液，缓解临床症状，防止胸膜增厚粘连。雷米封(异烟肼)是目前一线抗结核药物，以含异烟肼的标准四联疗法是临床治疗结核性胸膜炎的主要手段，同时辅以胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流。然而有些患者对抗结核药物的反应不理想。有报道显示，结核性胸膜炎化疗6个月仍有14.3%～27.0%的患者胸腔积液未完全吸收[2]。肺结核胸膜炎是由结核分枝杆菌抗原引起的 T淋巴细胞介导的胸膜炎症。 白介素-27(IL-27)是IL-12家族中的一员，为新型的异源二聚体。近年有研究表明，CD4+IL-27+T细胞在结核性胸腔积液中的水平较血液中的水平明显提高，并与 Th1细胞的水平呈正相关[3]，其在结核病的发病发展中扮演了重要角色，对结核病的诊治具有重要意义。丁胺卡那霉素是一种氨基糖苷类抗生素，本文采用异烟肼和丁胺卡那局部治疗肺结核胸膜炎，分析其对胸腔积液中IL-27的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择2017年11月—2018年11月我院收治的103例肺结核胸膜炎患者。纳入标准：符合《肺结核诊断和治疗指南》中的相关诊断标准，且经影像学检查证实存在胸腔积液；发病至确诊时间<30d；无化疗禁忌证；无严重心、肝、肾功能障碍等。将103例患者随机分为对照组(n=44)与研究组(n=59)。

1.2 方法 对照组采取2HRZE/4HR方案治疗：H：异烟肼(太康海恩药业有限公司，国药准字H41023646)400mg/d，早餐后顿服；R：利福平(吉林隆泰制药股份有限公司，国药准字H22022063)450mg/d，早空腹顿服；Z：吡嗪酰胺(广东三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44023243)1 500mg/d，分2次餐后口服；E：乙胺丁醇(华润赛科药业有限责任公司，国药准字H11020390)1 000mg/d，早餐后顿服。同时胸腔内放置引流管进行引流。研究组在对照组基础上将异烟肼200mg和丁胺卡那(金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，国药准字H35020773)200mg经引流管注入胸腔内。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、体重、病程、血压、胸腔积液程度等。(2)记录胸腔积液引流量、胸腔积液吸收时间及胸膜肥厚发生率。(3)分别在治疗前后采用MASTER SCREEN肺功能仪(德国耶格公司)进行检查，记录肺活量占预计值百分比、用力肺活量预计值百分比等指标。(4)临床疗效判断标准[4]：显效：发热、干咳、咯血、潮热、呼吸困难等症状缓解，影像学检查示无胸腔积液，无胸膜增厚；有效：发热、干咳、咯血、潮热、呼吸困难等症状减轻，影像学检查示胸腔积液基本消失，伴有不同程度的胸膜增厚；无效：临床症状和胸腔积液均无明显好转。(5)分别在治疗前后收集胸腔积液10ml，以3 000r/min进行离心处理，15min后分离出上清液，采用ELISE法检测IL-27水平。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别、身高、体重、病程、血压、胸腔积液程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者症状改善情况比较 研究组胸腔积液引流量高于对照组，胸腔积液吸收时间及胸膜肥厚发生率明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者症状改善情况比较

2.3 两组患者治疗前后胸腔积液IL-27水平比较 两组治疗前的胸腔积液IL-27水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组IL-27水平均明显下降(P<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后胸腔积液IL-27水平比较

2.4 两组患者治疗前后肺功能比较 治疗前两组肺活量占预计值百分比、用力肺活量预计值百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组肺活量占预计值百分比、用力肺活量预计值百分比均明显提高(P<0.05)，且研究组明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后肺功能比较

2.5 两组患者临床疗效比较 研究组显效27例，有效29例，无效3例，总有效率为94.9%；对照组显效13例，有效21例，无效10例，总有效率为77.3%；研究组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肺结核胸膜炎的发病是胸膜对结核分枝杆菌的高强度变态反应的结果[5]。肺结核胸膜炎是胸腔积液的常见原因，大部分住院胸腔积液患者由肺结核胸膜炎所致。结核分枝杆菌的主要致病性表现在结核杆菌及其代谢产物产生的毒性可引发炎症，从而引起胸膜损伤，破坏胸膜毛细血管的通透性，导致大量胸膜渗液形成积液。胸腔积液不易吸收，这是因为胸腔积液中含有大量的纤维蛋白和各种降解产物，积液膜样分隔，可导致胸膜增厚粘连包裹，并引起限制性通气障碍。积极抗结核化疗对肺结核胸膜炎具有重要意义，同时，少量胸腔积液可行胸腔穿刺抽液，中等或大量胸腔积液可行胸腔置管引流，但通常治疗时间较长，若胸腔积液长时间不吸收，对肺功能的影响大。尿激酶具有纤溶作用，故临床上常通过胸腔内注入尿激酶来控制胸膜粘连，但效果平平，尤其是对胸腔积液超过6周的患者有限[6]。本文中，与对照组相比，研究组胸腔积液引流更彻底，积液吸收更快，胸膜肥厚发生率明显降低，肺功能得到更明显的改善。研究组的总有效率显著高于高于对照组，局部注药的优点是药物直达病处，药物浓度高，能够有效杀灭结核分枝杆菌，并能消除胸腔内感染，抑制炎症反应，从而加速胸腔积液吸收，减轻胸膜肥厚，减少肺功能损害，提升临床治疗效果。药代动力学研究表明，胸腔内注入异烟肼能够提高胸腔积液中的药物峰浓度，而不会延长 t1/2[7]。

结核性胸腔积液是典型的淋巴细胞性胸腔积液，其内富含大量CD4+T淋巴细胞[8]。结核性胸腔积液的免疫微环境对CD4+Th细胞的发生分化及趋化具有促进作用。机体对结核分枝杆菌感染的免疫应答受到精密的反馈调控。IL-27是IL-12细胞因子家族的一员，具有抑炎与促炎的双重作用，它可通过影响T细胞亚群转换而参与到感染性疾病的发病过程中，其既可诱导初始CD4+T细胞分化为 Th1细胞，又可抑制Th2、Th17细胞的生成。研究发现，结核性胸腔积液中富集IL-27，主要源自NK细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞、单核细胞、B细胞、胸膜间皮细胞[9]。IL-27和分枝杆菌感染的免疫应答具有双重性，一方面能激活Thl细胞应答反应的关键性因子，另一方面也能通过多途径阻止T对细胞及细胞因子介导的免疫损伤。有研究表明，IL-27可促进胸膜间皮细胞增殖与修复，同时还具有抗胸膜纤维分隔作用[10]。近些年大量研究表明，IL-27对结核性胸膜炎的诊断鉴别具有优异的诊断效率，甚至优于干扰素-γ、腺苷脱氨酶等指标[10-11]。本文结果显示，两组患者治疗后胸腔积液中IL-27水平均明显下降，说明IL-27对抗结核治疗敏感，亦间接反映出IL-27在肺结核胸膜炎的发生发展中扮演了重要角色。研究组胸腔积液中IL-27水平明显低于对照组，说明加用异烟肼和丁胺卡那腔内注入能够使其抑炎状态占主导作用，从而减轻局部炎症症状。

综上所述，异烟肼和丁胺卡那胸腔内注入治疗肺结核胸膜炎，能有效降低胸腔积液IL-27水平，促进胸腔积液吸收，减少胸膜肥厚，提升临床疗效。