CSI监测对妇科腹腔镜患者七氟烷MACBAR的影响

陈展明，高宝华，王良山

厦门长庚医院麻醉科，福建厦门361022

1981年Roizen提出吸入麻醉药MACBAR的概念[1]：能抑制50%患者切皮时血流动力学反应和交感肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度，是临床吸入性麻醉药物效价强度指标之一。序贯法测定七氟烷MACBAR测定时，大多采用躯干及四肢切皮刺激作为刺激标准[2]，少见以腹腔镜气腹刺激作为标准对七氟烷MACBAR进行测定的相关报道。而腹腔镜手术是目前妇科手术的趋势，气腹时刺激较大，需要有更多的研究提供经验。以往的序贯法测定七氟烷的MACBAR，都只观察心率和血压，未观察镇静深度，可能造成麻醉深度过深或过浅而不被发现。CSI（大脑功能状态指数）是监测麻醉深度的一种指数，可反应大脑意识状态。

该研究方便选择2019年1—12月择期妇科腹腔镜手术患者42例，使用七氟烷吸入，复合瑞芬血浆靶控麻醉，测定气腹时MACBAR值。观察指标为气腹时血压和心率变化，CSI组加入CSI为主要观察指标，探讨CSI监测对妇科腹腔镜患者气腹时MACBAR的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究已经厦门长庚医院伦理委员会批准[厦门长庚医院伦审第XMCGIRB2019001号]，临床试验注册:中国临床试验注册中心，注册号ChiCTR1900020792。并与患者或家属签署知情同意书。方便选取妇科腔镜手术择期手术全身麻醉患者42例，纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，BMI：18～30 kg/m2，排除存在吸入麻醉使用禁忌证，如恶性高热或运动神经元疾病史；气道高敏患者，如哮喘或大量吸烟病史；有癫痫病史和脑电图异常、恶病质、酒精或药物滥用史者；CSI(脑状态指数)＞60持续1 min需加深麻醉患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手术室后输入乳酸林格氏液10 mL/kg扩容，预防低血压。常规监测（包括心电监护、无创血压、血氧饱和度），CSI组连接CSI监测（广西威利方舟科技有限公司），白色电极置于额部正中，绿色电极置于眉骨上方，黑色电极置于同侧耳后乳突。诱导使用血浆靶控瑞芬太尼（国药准字H20030197）3 ng/mL，丙泊酚（国药准字H20133248）2 mg/kg和罗库溴铵（国药准字H20140847）1 mg/kg，气管插管后吸入七氟烷，流量2 L/min，血浆靶控瑞芬太尼2 ng/mL。吸入稳定呼气末浓度超过15 min后开始气腹。

1.2.2 MACBAR测定方法 选择序贯法测定，第1例患者的目标七氟烷呼气末浓度均为1.8%（查阅文献和预实验）。随后每例患者所要达到的目标七氟烷呼气末浓度取决于前一例患者对切皮引起的肾上腺素能反应：若前例患者的反应为阳性（切皮后MAP或HR升高≥切皮前的20%，或者CSI＞60），则下一例患者的目标呼气末七氟烷浓度增加15%，即为1.8×1.15%；如果反应为阴性（切皮后5 min内的MAP或HR升高均＜20%，或者CSI＜40）,则下一例患者的目标呼气末七氟烷浓度降低15%，即为1.8×0.85%。将每次切皮反应由阳性转为阴性或阴性转为阳性的中点定义为一个交叉点，当出现6个交叉点，取平均值即为MACBAR值，同时计算其对应的95%置信区间。

1.3 观察指标

主要指标有心率、血压和CSI，于入室后诱导前连接好，连续监测。心率实时监测，袖带血压每5 min监测，在连续采集时每1 min监测，CSI连续监测。次要指标有呼气末七氟烷浓度和MAC值，在气管插管后连续监测。这些指标可以确保患者在术中生命安全。若发生体动和爆发性抑制，定义为不良事件，需结束观察，分别加深麻醉或减浅麻醉深度。

记录入室后诱导前（T0），诱导后10 min（T1）,气腹前3 min(T2),气腹前1 min（T3），气腹后1 min（T4），气腹后3 min（T5），气腹后5 min（T6）的心率HR、MAP、CSI、MAC、ET SEV（呼气末七氟烷浓度）。

术后随访1 d，关注有无术中知晓。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t/F检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。七氟烷MACBAR值及其95%置信区间采用均数法。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

预选44例女性患者纳入研究，实际参与病例42例，2例因气腹前心率＜50次退出。所有病例均顺利气管插管全身麻醉，成功腹腔镜手术，术后随访均未发生术中知晓。两组患者平均年龄、BMI、ASA分级基础心率和基础平均血压差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1两组一般资料的比较（±s）

表1两组一般资料的比较（±s）

注：计量资料采用（±s）表示，方差分析用于组间比较。CSI组：监测CSI；对照组：未监测CSI

项目CSI组 对照组F/χ2值P值年龄[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,岁]BMI[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,kg/m2]基础心率（次/min）基础平均血压（mmHg）37.52±8.33 23.07±2.92 74.52±6.39 90.43±10.73 37.38±7.44 22.55±3.05 71.33±9.21 93.33±13.55 0.059 0.564 1.305 0.770 0.954 0.576 0.199 0.446

2.2 两组测定的序贯图

测定的CSI组七氟烷MACBAR为(1.44±0.21)%(95%CI=1.35%～1.54%)，对照组七氟烷MACBAR为（1.76±0.38）%（95%CI=1.59%～1.94%）。两组间比较差异有统计学意义（t=3.345，P＜0.05）。

CSI组中观察到2例MBP和HR改变＜20%，而CSI＞60，提示可能镇静深度不足，判定为阳性，下一个病例增加吸入浓度。对照组中所有阳性病例都由MBP增加大于20%引起。见图1、图2。

图1 CSI组患者气腹时肾上腺素能反应曲线

图2 对照组患者气腹时肾上腺素能反应曲线

3 讨论

使用脑电图监测由来已久，目的是在术中进行麻醉深度滴定，保持合适麻醉深度，可以减少相关麻醉并发症，例如术后谵妄、苏醒延迟和术中知晓等[3]。目前已经商业化的脑功能监测设备超过10种[4]。随着设备的更新和研究的深入，一定会越来越接近大脑的麻醉机制。目前使用较广泛的是BIS,该研究使用的CSI，已经有学者通过比较，认为他们临床价值相当，与人工观察相比，都具有优势[5]。

该研究在序贯法[6]测定七氟烷的MACBAR中，以气腹时血压、心率和CSI为主要观察指标。每组21例，采集6个交叉点数据。测定的MACBAR值CSI组小于对照组（P＜0.05）。在吸入麻醉专家共识中，MAC一般要求在0.7以上[7]，该研究结果显示在测定七氟烷的MACBAR中加入CSI监测，可以安全地保持更低浓度的七氟烷吸入浓度。以往的序贯法测定七氟烷的MACBAR，都只观察心率和血压，对镇静深度关注少，可能造成麻醉深度过深或过浅。在预实验中，不用其他镇痛药物，单纯使用七氟烷维持的病例中，观察到2例在七氟烷呼气末浓度均在3.8%时出现BSR（爆发性抑制）＞40，持续3 min，减少吸入浓度后CSI＞40，BSR为0。在全身麻醉病例中BSR（爆发性抑制）＞40，提示镇静过度，可能造成术后并发症[8]。在CSI组中观察到2例BP和HR改变小于20%，而CSI＞60，提示可能镇静深度不足，可能术中知晓的状态。因此根据CSI变化及时调整麻醉药物浓度，可以保持合适的麻醉深度。CSI值的应用弥补了除镇痛肌松外镇静部分的麻醉深度，使观察项目更为全面。

伍用靶控适宜浓度的瑞芬太尼，可降低七氟烷用量，减少可能并发症下有效抑制气腹诱发的应激反应。采用瑞芬太尼和异丙芬麻醉诱导可快速达到血浆-效应室浓度平衡，且时量相关半衰期均很短，该研究在切皮前维持呼气末七氟烷浓度平衡至少15 min，根据多篇文献研究[9]，七氟烷在气、血和脑内分压已达到平衡。根据其药代动力学特点，其代谢过程已经过了5个半衰期，此时异丙芬的药物药物浓度很低，对本试验结果影响很小。研究选用血浆靶控瑞芬2 ng/mL，降低七氟烷吸入浓度，又不至于太低难以测定。

该研究测定的对照组七氟烷MACBAR为（1.76±0.38）%,与黄艳等[10]研究十分相近，可能是麻醉方法和测定方法相似，结果是可信的。加入CSI监测后，测定的CSI组七氟烷MACBAR可降低至(1.44±0.21)%，术中保持稳定血流动力学，术后随访无术中知晓。

在传统测定中使用的经典指标HR在该观察中不是敏感指标，在CSI组中，阳性反应病例仅1例与血压同时增加＞20%，而对照组中所有阳性病例都由MBP增加＞20%引起。根据刘邵华等[11]研究，腹腔镜结肠手术患者气腹1 min后心率与气腹前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。推测在气腹过程中，由于腹腔压力变化，反射性引起心率减慢，因此HR可能不适合作为此类手术中麻醉镇痛镇静监测指标，这一结论与该文观察结果相符。

该研究不足之处：①所有的病例均为女性患者，MACBAR是否受性别影响仍有争议[12]。因此该结果适用于女性患者，男性患者需另行探讨。②没有抽血查血儿茶酚胺的浓度，在说服力上欠力度。

综上所述，该研究以心率、血压和刺激CSI为指标，分析数据发现如下：①心率在气腹刺激中不是可靠的指标；②血压是比较敏感的指标；③在测定MACBAR过程中加入CSI为指标，可能减少术中知晓。在测定妇科腹腔镜手术患者七氟烷MACBAR的过程中，加入CSI监测可以保持合适的镇静深度，可以安全地保持更低浓度的七氟烷吸入浓度。