左甲状腺素片（L-T4）对促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS不孕患者正常排卵的意义研究

周运花，李芬芳，黄维瑜

梅州市妇幼保健计划生育服务中心妇产科，广东梅州514021

多囊卵巢综合征 （PCOS）可引起女性排卵功能障碍，导致不孕，在育龄妇女中的发病率约为5%～10%，无排卵性不孕患者的发病率高达30%～60%[1]。不孕症患者中有四分之一因排卵障碍导致，排卵障碍患者常通过药物治疗改善排卵障碍，常用的药物包括：尿促性腺激素、克罗米酚等。在药物治疗中能够改善患者排卵障碍，但也会不可避免的引发不良反应，例如未破裂卵泡黄素化、卵巢过度刺激综合征等[2-3]。目前的研究表明，促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS不孕患者存在甲状腺激素水平异常[4-5]。该研究方便选择2017年10月—2019年10月行诱导排卵、超声监测出现卵泡黄素化的多囊卵巢综合征不孕患者120例作为研究对象，甲状腺素片治疗，并于治疗前后行卵泡监测，以探讨左甲状腺素片对此类患者排卵功能的影响。该研究的开展可填补梅州在该领域的空白，有利于探索左甲状腺素对促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS患者排卵功能所起的作用，为临床诊治提供有利决策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取方便连续入组办法选取患者120例，首先对采用克罗米芬+人绒毛促性腺激素 （CC/HCG）诱导排卵PCOS不孕患者超声监测卵泡生长，卵泡未能排出、出现黄素化的患者监测血清甲状腺激素水平，卵泡未能排出、出现黄素化的患者设置为黄素化组（n=60），卵泡直径至18～24 mm并正常排出者设置对照组（n=60）。该次研究所有研究对象均知情同意，经医院伦理委员会批准通过。其中，全部入组病例皆为育龄期患者，黄素化组年龄23～35岁，平均（28.8±1.2）岁；不孕1～3年，平均 （1.7±0.2） 年； 体质指数 （BMI）22～26 kg/m2， 平均（24.9±0.4）kg/m2。对照组年龄23～35岁， 平均 （29.0±1.3）岁；不孕1～3年，平均（1.6±0.3）年；BMI 22.5～26.5 kg/m2，平均（25.2±0.4）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：①诊断为多囊卵巢综合征患者，临床诊断符合世界卫生组织诊断标准，年龄低于35岁，已婚且正常性生活未避孕未受孕患者；②已行克罗米芬+人绒毛促性腺激素（CC/HCG）诱导排卵，超声监测卵泡未能排出、出现黄素化的；③患者及家属知情同意；④输卵管造影及宫腔镜检查确定子宫形态正常，双侧输卵管或单侧输卵管通畅；⑤引导超声检查子宫和卵巢无肿瘤；⑥男方精液和免疫抗体检查正常，或男方未弱精症经治疗后已经改善的患者。

排除标准：①既往有明确的甲状腺疾病（甲亢、甲减、亚甲减）患者；②促排卵前已行左甲状腺素片治疗者；③曾行抗甲状腺素治疗或碘131治疗者。

1.2 方法

对枸橼酸氯米芬胶囊（进口药品注册注册证号H20140688）+注射用绒促性素（进口药品注册证号H44020673）诱导排卵PCOS不孕患者行超声监测卵泡生长，分别于卵泡直径达15、24 mm时于清晨抽取静脉血，分离血清。

卵泡未能排出、出现黄素化的患者为黄素化组。监测行左甲状腺素片治疗前后黄素化组患者血清甲状腺激素水平及排卵变化情况。左甲状腺素片（进口药品注册证号H20140052：规格：50 μg）口服（根据TSH值调整用药）治疗，初始剂量25～50 μg，1次/d，间隔2~4周增加25～50 μg，维持剂量125～250 μg，1次/d。治疗2个疗程。

卵泡直径至18～24 mm并正常排出者为对照组，不给于左甲状腺素片治疗。

1.3 观察指标

①观察两组血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平：采集患者行左甲状腺素片治疗前后及对照组的外周静脉血，送实验室进行血清FT3、FT4、TSH水平检测；FT3正常参考值为1.80～4.60 pg/mL，FT4正常参考值为0.93～1.70 ng/dl，TSH正常参考值为0.27～4.20 μIU/mL。②观察黄素化组患者卵泡排出率：通过超声监测治疗前后黄素化组卵泡排出率=排卵例数/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清FT3、FT4、TSH水平比较

治疗前黄素化组血清FT3、FT4水平低于对照组，TSH水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；黄素化组治疗后FT3、FT4水平较治疗前显著提高，TSH水平较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者FT3、FT4、TSH水平比较（±s）

表1两组患者FT3、FT4、TSH水平比较（±s）

组别FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（μIU/mL）对照组（n=60）黄素化组（n=60）治疗前治疗后2.65±0.15124.40±0.301.38±0.15 t组间治疗前值P组间治疗前值t黄化素组治疗前后值P黄化素组治疗前后值2.05±0.16 2.85±0.24 21.191＜0.05 21.483＜0.05 104.35±0.20 129.02±0.35 430.743＜0.05 474.043＜0.05 3.45±0.85 2.63±1.10 18.577＜0.05 4.569＜0.05

2.2 黄素化组治疗前后排卵率比较

治疗前卵泡黄素化组排卵0例，排卵率为0.00%，治疗后卵泡黄素化组排卵44例，排卵率为73.33%，治疗后卵泡黄素化组排出率较治疗前显著提高，差异有统计学意义（χ2=69.474，P＜0.05）。

3 讨论

PCOS是育龄期妇女常见的疾病，多由于患者内分泌或代谢异常造成，临床症状表现为闭经、不孕、肥胖等[6-7]。在PCOS的临床治疗中多以药物治疗为主，积极接受药物治疗预后质量较好[8-9]。传统观念认为多囊卵巢综合征治疗首选药物为克罗米酚，克罗米酚对子宫内膜具有不良影响，临床上需要寻找一种并发症少且疗效明显的治疗方法。左甲状腺素片治疗在近些年来得到较多关注，但目前左甲状腺素片对促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS不孕患者影响的研究尚不多。甲状腺激素为机体内调节能量物质代谢、生长发育的重要内分泌激素。甲状腺激素可通过影响结合蛋白的合成调节促性腺激素、调节泌乳素、释放激素分泌的作用，并且对月经周期具有调控作用。相关研究结果显示，甲状腺激素可对卵巢上皮细胞发挥作用。甲状腺疾病会影响正常卵泡生长，导致妊娠不良结局的发生。部分不孕症患者，特别使继发子宫内膜异位症的患者因自身免疫性甲状腺疾病导致发病率明显高于健康女性。

甲状腺激素和多囊卵巢综合征有关，研究发现多囊卵巢综合征患者多存在甲状腺激素水平异常情况。因为多囊卵巢综合征患者的性腺轴存在功能差异，特别是高雄性激素水平直接影响了卵泡正常生长，使利于卵泡生长的其他激素分泌水平降低，导致卵泡生长发生障碍，出现排卵功能障碍。甲状腺激素水平异常多通过负反馈途径直接影响垂体的正常分泌，导致垂体性腺轴激素分泌水平发生紊乱。相关研究发现，甲状腺激素水平正常有利于卵泡生长，能正常排卵，而多囊卵巢综合征患者因长期内分泌激素紊乱，直接影响了丘脑-腺垂体-甲状腺轴功能。

该研究以卵泡未能排出、出现黄素化的PCOS不孕患者与卵泡直径至18～24 mm并正常排出的PCOS不孕患者为研究对象，在黄素化组中给予左甲状腺素片治疗，对照组不予左甲状腺素片治疗。该组研究中，黄素化组在治疗前血清FT3、FT4水平分别为 （2.05±0.16）、（104.35±0.20）pmol/L， 较对照组 （2.65±0.15）、（124.40±0.30）pmol/L低， 血清TSH水平为 （3.45±0.85）μIU/mL， 较对照组 （1.38±0.15）μIU/mL高 （P＜0.05），与王艳丽等[10]研究结果较为一致，其研究中指出，黄素化组在治疗前血清FT3、FT4水平分别为（1.72±0.37）、（118.13±12.45）pmol/L， 低于正常对照组（2.71±0.44）、（118.21±17.36）pmol/L， 血清TSH水平为（2.63±1.09）μIU/mL，较正常对照组（1.46±1.96）μIU/mL高。这可能是PCOS患者雄激素水平较高，因此造成其他激素分泌异常，而异常的甲状腺激素通过负反馈调节影响垂体TSH的分泌，造成垂体性腺激素分泌异常，导致卵泡生长障碍，影响正常排卵[11-13]。

此外，该组研究中，黄素化组在左甲状腺素片治疗前后血清FT3、FT4、TSH水平发生显著变化，治疗后血清FT3、FT4水平提高为（2.85±0.24）、（129.02±0.35）pmol/L，血清TSH水平降低为（2.63±1.10）μIU/mL，这说明促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS不孕患者血清甲状腺激素水平受左甲状腺素片影响，采用左甲状腺素片进行治疗，能有效提高血清FT3、FT4水平，降低血清TSH水平，改善甲状腺激素的异常分泌状态[14-17]。另外，该次研究中比较黄素化组在左甲状腺素片治疗前后排卵情况，治疗后排卵率显著高于治疗前，这说明左甲状腺素片能提高卵泡黄素化PCOS不孕患者排卵功能。排卵功能障碍是PCOS的主要症状，相关研究指出，促排卵治疗中仍有5%～10%PCOS患者对药物无反应性[18-19]。这体现出PCOS患者在排卵功能障碍的药物干预中仍存在较多的困难，而左甲状腺素片能较好地提高PCOS患者对促排卵药物的敏感性，因此在用药后排卵率得到了显著提升。

综上所述，血清FT3、FT4、TSH作为甲状腺腺体分泌的主要激素，激素水平变化与患者排卵异常相关。左甲状腺素片治疗后患者甲状腺激素水平正常，排卵异常得到改善，也说明左甲状腺素片在治疗卵泡黄素化PCOS不孕患者排卵异常中具有重要作用，有利于提高促排卵治疗中卵泡黄素化PCOS不孕患者排卵功能。