缺血性J波在心源性猝死中的预测价值

李建姣 金可可 虞旭东

心源性猝死主要是指因血流动力学突变以及心律失常而导致的意外和突然性死亡。根据相关统计数据显示，我国每年大约54.4万人发生心源性猝死[1]。大约60%的心血管疾病患者死亡均与心源性猝死有关[1]。就发病机制来看，心源性猝死通常是恶性心律失常引起的结果，包括心室颤动、室性心动过速以及严重的缓慢性心律失常，常表现为心脏功能缺失和心脏电活动紊乱[2]。若恶性心律失常后10 min内，未得到积极有效的干预，即会出现心源性猝死[3]。加强心源性猝死的早期预测诊断并开展及时救治，对降低病死率意义重大。缺血性J波是指当冠心病引发急性心肌缺血反应时，新发J波基于原有J波所表现出振幅明显增大、时间延长的心电波长[4]。已有动物实验发现，心肌缺血小鼠缺血性J波的发生率可达48%[5]。本研究旨在分析心源性猝死患者缺血性J波的发生情况，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月至2020年12月乐清市人民医院心内科慢性心力衰竭患者84例，男52例，女32例；年龄46～88（59.0±9.7）岁。高血压45例，糖尿病21例，高脂血症18例。纳入标准：符合慢性心力衰竭诊断标准；入院后心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；心电图信息完整。排除标准：肝肾、脑等脏器功能不全；电解质紊乱；心电图发现预激反应，佩戴心脏起搏器；肺源性心脏病或心肌炎；精神异常等。本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：YQYY202100074）。患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心电图检测 采用日本光电ECG-1350P心电图仪行心电监测，并进行常规12导联加做右胸及后壁心电图检测，观察记录的缺血性J波发生情况。缺血性J波的诊断标准[6]：体表心电图QRS波群结束和ST段起始的结合点称为J点，J点明显抬高，从基线向上偏移的幅度≥0.1 mV，持续时间≥20 ms；形态呈圆顶状、顿挫状或呈驼峰状；新发J波基于原有J波所表现出振幅明显增大、时限延长的心电波长；表现在相邻的两个或以上导联。

1.2.2 随访 随访10个月，每月复查心电图1次，根据预后情况将84例患者分为存活组、非心源性猝死组、心源性猝死组。对比3组患者缺血性J波的发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者发生缺血性J波情况比较 随访结束后，存活组60例（71.4%），发生缺血性J波17例（28.3%）；非心源性猝死组5例，发生J波2例（40.0%）；心源性猝死组19例，发生J波18例（94.7%）。心源性猝死组缺血性J波发生率高于存活组和非心源性猝死组，差异均有统计学意义（χ2=25.787、8.539，均P＜0.05）。

2.2 典型案例图例 患者男性，43岁，平素体健，因突发心悸、胸闷6 h送至本院，急诊心电图示窦性心律（图略）。入院2 h，心电图示心房颤动伴缺血性J波（图1A）。约10 min后患者神志不清，心电监测示心室颤动（图1B），立即予电除颤及心肺复苏，予肾上腺素针及补液等治疗，约20 min后患者恢复自主心律。由于抢救及时，患者住院17 d后好转出院。

图1 典型患者的心电图（A：心房颤动伴缺血性J波，箭头所示为缺血性J波；B：出现缺血性J波后发生心室颤动）

3 讨论

研究表明，在慢性心力衰竭患者中，约50%于发病60个月内死亡，即使存活的患者，也会因心脏功能受损而导致生存质量下降，日常生活受到直接影响[7]。同时，慢性心力衰竭也是诱发心源性猝死的重要因素，该类患者本身的猝死风险较无慢性心力衰竭患者上升约6倍。即便发达国家，其心源性猝死患者的抢救成功率也仅为5%左右[8]。因此控制心源性猝死须以预防为主[9]。

J波由3种急性心肌缺血引起，即变异型心绞痛引起的缺血性J波，冠脉造影与经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）中出现的缺血性J波及心肌梗死超急期的缺血性J波[10]。1996年有学者研究J波发生机制以来，证明Brugada综合征、特发性心室颤动和早期复极综合征等临床症候群的离子流机制及心电图临床表现是相似的，统称为J波综合征。而针对无器质性心脏病、无心室颤动的心脏疾病其心电图上表现出J波改称为“特发性J波”[11]。

自20世纪以来，大量研究表明J波是一种特殊的生理现象，但近年来对早期猝死机制研究持续深入，电生理学家观察发现恶性心律失常会引发J波表现出异常改变，J波随之成为临床心功能诊断的重要指标[12]。2004年后的研究证明缺血性J波发生的离子流机制和临床特点与其他J波相同，也是J波综合征的一个重要类型[13-14]。有研究认为，缺血性J波是提示心内膜与心外膜心肌细胞1、2相初期所表现出的较为典型的复极电位相，复极离散度是心脏电活动不稳定的标志，这标志着心电稳定性极差，非常容易引发恶性室性心律失常[15]。有动物实验指出，心电图上若表现出缺血性J波是心源性猝死的主要高危指标，并且若同时表现出T波电交替或者ST段抬高时，则心源性猝死的发病风险进一步升高[16]。沈雁岩等[17]也对J波综合征进行了系统研究，认为急性冠脉综合征超急期的急性缺血性J波，是诱发室性心动过速-心室颤动-心源性猝死的重要机制之一，也是J波综合征的一个类型，称为缺血性J波，并得到了国际认可[18]。

J波发生的病理、生理机制有多种假说：包括“心室提前出现的复极波假说”“部分心室肌缓慢除极假说”“自主神经调节异常假说”等[19]。缺血性J波的特点表现为缺血性J波出现导联与心肌缺血的导联一致或范围更大；心绞痛与心肌梗死发生缺血或梗死在下壁、侧壁，缺血性J波多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V6；前壁者缺血性J波多出现在V2～V5；合并有充血性心力衰竭、糖尿病时，缺血性J波振幅低；急性心肌梗死的患者，其高大的缺血性J波往往伴有恶性心律失常发生。所以，缺血性J波不仅是心肌缺血的超急期心电图改变，而且是发生恶性心律失常的心电图新指标[20]。

诸多学者在观察心源性猝死患者的心电图指标时，发现一些患者表现出非常突出的缺血性J波特征，并明确指出应当高度重视缺血性J波的检测[20-22]。缺血性J波有时是急性心肌梗死早期的心电图改变表现，因此可作为辅助诊断急性心肌梗死的指标，但由于多数患者缺血性J波持续时间较短，因此为避免漏诊、延误治疗时机，不能单凭心电图未出现缺血性J波而盲目排除心肌梗死的诊断[23]。

综上所述，心源性猝死预测诊断中，缺血性J波的出现可作为其非常重要的预测因子。本研究因样本量相对较少，且缺乏严格的病例筛选，对缺血性J波的诊断特异性以及猝死危险分层等未深入分析，笔者将针对这方面作进一步深入研究。